家庭醫學的未來在台灣 陳慶餘教授 台大醫學院家庭醫學科

家庭醫學的未來在台灣

陳慶餘教授
台大醫學院家庭醫學科


21 世紀開始之際，美國醫學組織（Institute of Medicine, IOM）對現代醫學 分科化的發展提出兩份報告，成為各專科領域醫學教育改革的方針，即 2000 年醫療 錯誤(To Err is Human)和 2001 年跨越品質鴻溝(Crossing the Quality Chasm)， 皆強調醫療照顧必須加強安全與品質的努力，發展全人照顧成為趨勢。美國家庭醫 學界率先響應，召集七大家庭醫學組織，經過有系統的研討，於 2000 年提出家庭醫 學之未來(The Future of Family Medicine)。計劃內容有民眾需求、家庭醫學的理 念、家庭醫師的養成、家庭醫業的服務以及醫療體系改革等五大議題，結果發表於
2004年3月 Annals of Family Medicine。


美國在 1969 年成立家庭醫業專科，其背景與今日無異。然而在過去 30 年，美 國醫學教育分科化的發展倍加劇烈，加上醫療保險商業化的市場機制，家庭醫學的 發展在各醫學院校與醫學中心並不順利。民眾對家庭醫師所能提供的服務，與其他 一般開業醫師等同視之。影響所及，家庭醫師完整的全人照護訓練、和勝任能力未 受到重視；加上醫療技術化導向，家庭醫師所標榜的周全性照顧能力亦受到質疑。 故以下就如何讓家庭醫師振衰起蔽、充滿活力再出發，以創造家庭醫師未來的願景， 提出下列方案：


一、家庭醫學的核心價值與 IOM 對 21 世紀醫療照顧的主張是一致的。包括安全、 有效、病人為中心、及時、效率與平等六大目的，如何落實是改造的重點。家庭 醫師主要有下列貢獻：1. 以人為中心的照護，涵蓋影響健康的各種因素；2. 對 病人生命週期各種發展的需要，從出生到死亡都能夠提供適切的照顧；3. 從良 好的醫病關係，作為人性化健康照顧的基礎；4. 對病人出現的各種健康問題， 都能掌握而泰然處之；5. 負起對病人全面性的照顧、可近性服務，以及良好的 溝通。


二、家庭醫業的改造，提出家庭醫學執業的新模式，此新模式的特點在於：關係、 資訊和共同照護過程等勝任能力的提昇。首先，提出為每位病人建構個人醫療家 園(Personal Medical Home)的觀念，貫徹以病人為中心的周全性、整合性、全 人導向的全方位服務，並提供開放預約掛號，彈性調整服務時間，提供非同步的 資訊溝通系統，24 小時服務並採用標準化電子病歷，以及將診所改造成為病患資 源中心，來貫徹品質與安全的病患服務。


三、加強家庭醫師養成教育，以勝任醫療執業的新模式，包括病人為中心、團隊 合作、證據醫學、品質提昇和醫療資訊化。擬將過去三年的住院醫師訓練計劃延 長為四年，增加社區醫學訓練的內容，加強家庭醫師在社區的角色。因有鑒於過

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去三年醫學生申請家庭醫學住院醫師人數之減少，故如何加強醫學生的教育課
程，找出有潛力的年輕人培養成為未來家庭醫師的策略，是努力的重點。


四、醫療體系的改造，其優先課題為 1. 擴大家庭醫師制度的實施，以建立每一 位民眾的個人醫療家園為目標；2. 推動全民健保在美國實施；3. 促進各醫療機 構品質評估與監測，以提昇臨床服務；4. 重視家庭醫學和基層醫療問題的研究， 以做為改善病患照護與醫療體系的依據；5. 發展給付模式來支援家庭醫學與基 層醫療的持續發展；6. 家庭醫學應參與並領導健康照顧體系之改造。此外，賦 予醫學中心發展家庭醫學的使命，來主導及落實家庭醫學的理念和新模式的執
業。


以上經過兩年研討所擬定的策略，僅止於教育訓練的革新，能否落實至政策 面及保險給付仍相去甚遠。反觀在台灣的成就：自 1999 年集集大地震後，台大 醫學院師生在謝博生院長領導之下，配合醫療衛生重建工作，以社區醫療體系建 構為目標，組織社區醫療群，推動家庭醫師制度。此宣導計劃獲得衛生署和健保 局支持，在 2003 年試辦整合性照護計劃，並於 2004 年擴大實施。同時，在 SARS 疫情後，政府投入相當大的經費，改造基層醫療，包括一般醫學訓練、醫療資訊 平台、社區公衛群。此一社區醫療體系建構工程，延續至 2005 年開始為期四年 的第五期醫療網計劃。


醫策會在提昇社區醫療品質中，扮演主導的角色，以改變民眾醫院就醫的習 慣，增進對基層醫療的信心。近期內，健保局採取自主化管理的醫院門診住院比 例的調整方案，鼓勵醫院釋出門診病人，強化住院治療的角色，以落實雙向轉診。 醫策會改變醫院評鑑制度，區分醫學中心與社區醫院的角色與功能，成立社區醫 療品質專案小組，來協助家庭醫師制度的推動。如此在醫學教育、衛生政策、醫 院評鑑與健保改革之下，勢必改變台灣醫療生態，來貫徹全人照護的理念。台美 之間相較之下，吾人發現美國家庭醫學界所提出未來的主張，在台灣近年來己著 手實施並訂定完成時程，我們可以驕傲地說家庭醫學的未來在台灣。






















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推動台北市東區社區醫療群之經驗分享

徐惠松醫師 台北市東區社區醫療群召集人
從事基層醫療服務多年來，一直希望能對社區民眾、家庭，提供完善與深入的健康照護。 去年三月份，適逢健保局公佈實施「家庭醫師整合性照護制度試辦計畫」，公開徵求有意願 的基層診所結合醫院來共同參加。該計畫的目的主要是要推動家庭醫師制度，提供民眾周全 性、協調性與持續性的醫療服務，並且以民眾健康為導向，提升基層診所的醫療服務品質。


雖然計畫的精神，是以基層診所由下而上的組成一個醫療群(5~10 家診所)，我們北市東 區社區醫療群的成立，卻是以市立忠孝醫院召開合作計畫說明會為開始。由於當時診所醫師 對社區醫療群的概念都不是很清楚，來參加合作計畫說明會的基層診所並不多，剛好足夠成 立一個醫療群的門檻。加上忠孝醫院的轉診業務本來就做的很好，所以在 92 年 6 月份，便 通過了健保局的審核。由於成員中的醫師都謙虛的以診所業務繁忙、沒有時間而推辭，在忠 孝醫院胡煒明院長的鼓勵之下， 個人便接下了召集人的職務。


北市東區醫療群從 8 月份開始運作，我們在忠孝醫院成立了共同照護門診，每位成員每 星期至少有半天的時間在醫院看診，可以將診所的病人安排至醫院進行必要的照會，也可以 利用醫院的儀器設備做進一步的檢查。在轉診服務方面，忠孝醫院設立了一個單一窗口，專 門負責轉診、轉檢業務，轉診的病患不需要再排隊掛號，直接由專人安排至診間看診。病患 的就醫紀錄，可以從診所經由醫療資訊系統直接轉到忠孝醫院。醫院醫師看診完後的病例， 也可以經由該系統回覆給診所。社區醫療資訊系統的建構，是我們相當自豪的。當時和資訊 系統的開發設計人林仲志博士，經常在診間討論及電話聯繫，希望能完成一個雙向轉診的資 訊溝通平台。目前我們醫療群家庭會員的資料，無論是上傳或雙向轉診，都很順暢。


9 月份開始做社區民眾教育宣傳，包括在忠孝醫院的院訊出版刊物，及來院民眾的宣傳 活動。另外在醫院舉辦醫療健康講座，由醫療群成員輪流主持。在基層診所也有海報的張貼， 鼓勵社區民眾加入醫療群。10 月份建構了社區健康防疫網，在基層診所舉辦學齡前兒童健康 檢查，至社區職場做健康檢查，同時宣導健康家庭的觀念。對於內湖、汐止地區有意願組成 醫療群的基層診所，我們也與醫護人員做實務經驗的分享。10 月底，健保局總局及台北分局， 首次至醫療群做業務考察，首站便選擇了北市東區醫療群，對我們的努力給予了肯定。有感 於家庭醫師對家庭會員的照護，應該是 24 小時、全天候的，不應只是在看診時間之內。在
11 月份，我們和生命連線緊急救援中心合作，成立了由家庭醫師提供的，24 小時緊急救援 與衛教諮詢的專線電話。加入醫療群的社區民眾，從 12 月份開始，就可隨時撥打這支免費
的專線電話。客服中心的護理師接獲電話時，可立即提供一般衛教諮詢，必要時聯絡專屬的 家庭醫師。若遇緊急情況，則代為安排轉診至合作醫院及聯繫救護車。12 月底我們已可以應
健保局之邀， 協助其他醫療群，講解醫療資訊系統的功能。今年 3 月份，我們經健保局的 同意，以及在忠孝醫院的配合之下，醫療群成員已開始走出診所，推動居家照護的服務，以 落實社區醫療群深入家庭、深耕社區的理念。
健保局在今年 3 月公佈了修正計畫，預計全台成立 200 個社區醫療群。台北分局為了推
展 60 個社區醫療群，針對基層診所舉辦了 11 場分區說明會，個人就參加了 8 場。另外也應 各醫院及醫師公會之邀，提出經驗分享，鼓勵基層診所加入社區醫療群。說明會中，基層診

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所的疑慮多半是:參加醫療群有什麼好處？ 對診所的業務有沒有幫助？ 不參加會怎樣？ 家庭會員資料的電腦建檔會不會很麻煩？ 醫師怎麼可能 24 小時接聽電話？ 個人的經驗
是，為了要簽立家庭會員同意書，而向病患詳細說明家庭醫師制度，醫病關係會比以前更親 密了。另外健保局也有經費的補助，可以用來支付診所端資訊系統的建置費用，家庭會員的 資料就可以輕鬆的上傳到資料庫裡。24 小時緊急電話諮詢專線，也可以委託專業的機構來代
勞，並鼓勵家庭會員多利用此專線電話。如此不但可以增加醫病之間的互動，更可以 24 小 時掌握病患的狀況。如有病患需要轉診，則利用共同照護門診或是忠孝醫院完善的轉診單ㄧ 窗口，病患可享受特殊的待遇與便捷的服務，對家庭醫師的信賴度就更增加了。經過 8 個多
月的摸索與努力，個人深深覺得在醫療群成立的初期，只要醫院和基層診所肯多付出ㄧ些心 力，ㄧ定可以提升社區醫療服務品質，增加病人對醫師的信賴，這就是參加社區醫療群最大 的好處。
對於有心加入的基層診所，有意組織醫療群的醫院，以及主管的健保局，以下則是一些 建言:

(一)基層診所方面
1.召集人必須有一份熱忱去推動業務，只要夠熱忱，對於相關的行政作業，必定能從容應付。
2.耐心且詳細的向病患解說家庭醫師制度，及參加的好處。
3.打破專科醫師的思維，提供以家庭為單位的醫療照護。
4.對於不熟悉電腦作業的資深醫師，可以考慮晉用稍具電腦文書處理基礎的護理人員協助幫 忙。
5.積極參與社區健康促進的活動，預防保健的推廣。
6.因應在地老化的趨勢，所面臨的社區化的長期照護需求；基層醫師必須走入社區。


(二)合作醫院方面
1.要有宏觀的概念，醫療群在社區紮根的愈深，就等於醫院對社區健康的紮根愈廣泛、愈深 入。
2.要有完善的雙向轉診制度，不只是診所轉病人給醫院，醫院也要主動轉病人給診所。
3.開放醫療資源供診所醫師使用，朝向開放式醫院發展。
4.邀請診所醫師至合作醫院舉辦醫療講座，參與社區健康促進活動。
5.除了提供診所醫師繼續教育的管道，並能教育醫學生了解社區的需求。
6.協助診所建構資訊系統平台，使家庭會員的基本資料上傳、轉診都能順暢。


(三)健保局方面
1.政策面要釋放利多、提供誘因，鼓勵社區民眾及基層診所參加醫療群。
2.醫療群運作經費的核銷，應給予寬鬆及彈性的原則，以維持醫療群的一致性；且能讓各醫 療群發展出不同的特色。
3.成立輔導及查核小組，使醫療群能穩健推動，並提升醫療服務品質。


家庭醫師整合性照護制度試辦計畫，在健保局及台大社區醫學研究群的努力推動之下， 已有了初步的成果，「建構全人照護之健康體系」已略見曙光。希望在醫界及相關主管機關 的共同努力之下，打造出一個適合台灣醫療環境的本土化家庭醫師制度。



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雙和社區醫療群－文林聯合診所專訪



編輯小組



社區醫療群要成功的話，不但要提升病人的醫療品質，獲得病人的信任；同時
還必須不增加醫師太多的負擔，這才有機會。


所謂的「家庭醫師制度」，就是試圖改變長久以來台灣民眾在就醫時，習 慣找「專業醫師」的傳統觀念。「像是在傳統的就醫習慣下，病人肚子痛會很
『主動』的去找腸胃科，但事實上病人的毛病不見得就一定出在消化道。」文 林聯合診所的謝文進醫師舉了個例子：「我就碰過一個病人，肚子痛了兩個禮 拜，腸胃科看不好，結果檢查之後才發現是骨盆腔發炎。另外還有一位女病患， 吐了好幾天以為是腸胃病，後來發現原來是懷孕兩個月了。」


謝醫師認為，專業醫師有的時候太過專門了，專門到沒辦法全面性的來看 護病人。所以造成了不看「病人」，只是看「病」的情況。而病人的身體健康， 則被分割成一小塊一小塊來處理，缺乏整體的觀照。家庭醫師制度的想法，就 是要讓病人與醫師的關係，回歸到全面性的整體照護。「讓家庭醫師成為就醫 者健康的經紀人與管理人。」謝醫師說，一個人全面的健康狀態，不應該只侷 限在身體方面而已，還必須考量他的心理狀態及社會環境。所以家庭醫師制度 的宗旨，即在於對病人進行 bio-psycho -social（生物的、心理的、社會的） 的照顧。


文林聯合診所目前加入了雙和社區醫療群，謝醫師認為，社區醫療群的構 想，主要是提供病人「可近性」的便利。因為組成醫療群的診所，全都位於病 人住家附近，這樣可以減少病人來回大醫院的交通成本，使病人易於接近。而 將家庭醫師制度與社區醫療群結合起來，就是健保局目前所推廣的「家庭醫師 制度整合性照護計劃」，提供病人全面性（comprehensive）、持續性
（continuous）、協調性（coordination）的「3C」照護。


不過一個醫療群裡，當然不會全部都是家醫科的醫師，基本上醫療群在設 計之初，會讓基層醫師在組合時，形成起碼的分工關係。除了基層診所，一個 醫療群還必須有合作醫院加入，當病人的症狀無法在診所裡獲得適當的治療 時，就必須轉診到合作醫院去。已往診所將病人轉診到大醫院之後，便不再與 病人接觸。但是社區醫療群的構想是：診所醫師可以到合作醫院看診、病房巡 診。因此即便是轉診到合作醫院的病人，仍然可以受到他的家庭醫師持續給予 醫療上的照護，充分掌握其病情。如此一來病人就不必每換一家醫院，都必須 從頭到腳重新檢查一遍，也可以減少許多醫療資源的浪費。此外，合作醫院由 於擁有許多診所本身不可能負擔的醫療器材，像是 X 光設備、腦波檢查、心電 圖、核磁共振掃描等，倘若基層醫師到合作醫院看診，就可以充分利用這些資


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源，使病人、基層醫師、合作醫院三者間皆獲得有利的結果。


其實從開業醫師的角度來看，社區醫療群的設計，對於開業醫師的自我學 習與繼續成長，亦產生很大的幫助。不少開業醫師在執業之後，與學校、大醫 院逐漸脫節，因此失去了很多吸收新知識的機會。然而社區醫療群的設計，讓 基層醫師可以透過與合作醫院的互動，重新得到進修與吸收新知的機會，這對 於提升開業醫師的專業能力，有相當的助益。


當然社區醫療群的制度推廣一年多以來，操作上仍然存在著一些問題。以 我的了解，最容易出問題的，恐怕是醫療群裡面，擔任居間協調運作、傳遞病 人病歷家檔的資訊平台。社區醫療群在制度設計上，有一種「雙向轉診」的做 法，診所將病人轉到合作醫院之後，醫院必須將病人的就醫記錄與病歷等，回 傳給診所，這樣開業醫師才能清楚掌握病人的整個醫療過程，未來也才能有效 的繼續照顧該名病患。如果雙方的資訊傳遞有問題，那麼醫療群顯然將無法繼 續運作。


醫院伺服器（server）的有效運作及管理，是需要聘僱人手的，合作醫院 願不願意花這個錢，考驗著合作醫院與開業醫師之間的合作關係。否則診所把 病人轉診到合作醫院，同時病人的家戶檔案、病歷檔，也就是所謂「健康家庭 會員」的所有資料都傳到醫院去，可是卻無法獲得病人後續在醫院治療的資 訊，或者是整個訊息交換的手續非常麻煩，無形中增加了醫師太多的負擔，這 些都會造成社區醫療群在運作上的困難。


「簡言之，社區醫療群要成功的話，不但要提升病人的醫療品質，獲得病 人的信任；同時還必須不增加醫師太多的負擔，這才有機會。」謝醫師說。




























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雙和社區醫療群－何清財家庭醫學科診所




編輯小組



參加社區醫療群在現階段畢竟還是需要一點理想性。但基層醫師必須體認到參
與醫療群，可以讓病患獲得更妥善的連續性照護；進而讓社區內的醫療資源， 朝向更合理的使用與共享。


「何清財家庭醫學科診所」是雙和社區醫療群的參與醫療院所之一。雙和
社區醫療群位於台北縣的中、永和地區。這個地區在醫療環境上最顯著的特徵 是：離台北市區近，醫療資源相對豐富；同時外來人口也多。


診所的負責人何清財醫師說：「到我的診所來看病的病人，就有不少是東南亞
國家移入的人口，也因此所罹患的疾病會有不同的特點，如：台灣本地已經比 較少見的傳染病、腸胃疾病、肺結核等等。」


雙和醫療群從九十二年七、八月間開始運作至今，已有將近一年的時間。 基層診所與地區醫院間的配合並沒有太大的問題，整體而言進行得相當平順。
「如果真要提出有什麼不理想的地方，那大概就是地區醫院與診所之間的地理 位置與交通條件的搭配上。」何醫師說：「我的診所位於中和，健保局在規劃 社區醫療群的時候是把中和、永和放在一起的，所以醫療群選擇的合作醫院是 永和耕莘醫院。但不管是開車或是搭乘大眾交通工具，從我的診所出發，到永 和耕莘醫院起碼都要三十分鐘。同樣三十分鐘車程，從中和搭乘捷運都已經可 以到台大醫院了。對病人來說，硬性規定他們一定要到永和耕莘醫院轉診，就 交通便捷性來說，是相當令人困擾的。」


何醫師認為，社區醫療群在設計之初，若能不那麼硬性去規定一個醫療群 內只能有一家合作醫院，而是可以有二至三家合作醫院可供選擇，那麼上述這 種交通成本上的問題，就可以獲得比較合理的解決。「當然啦，那些嫌耕莘醫 院太遠而不願意前往轉診就醫的病人，自然就沒辦法成為我們的家庭會員，也 因此不能享有我們醫療群的持續性照護服務了。」何醫師說。


社區醫療群在運作上的一大特色是雙向轉診，雙和社區醫療群的合作診所與永 和耕莘醫院在這方面的互動，已漸上軌道。「病患拿著診所的轉診、轉檢單到 永和耕莘醫院去，我這邊的病歷可以透過電腦上網傳到醫院，同時病人在永和 耕莘的就診情形與檢驗報告，也會回傳到診所的電腦裡。」何醫師表示，比較 令人困擾的問題，反而是在電腦軟、硬體的方面。由於網路線路並不是很穩定， 有時候第一時間應該下載儲存的病歷資料不能及時完成，導致醫師得額外花很 多的時間，枯坐在電腦前面，並且造成後續診療上的困擾。
何醫師認為，參加雙和社區醫療群之後，除了與合作醫院在電子病歷傳輸

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上，相當不順暢以外，以他個人而言，並不覺得會在醫療工作上增加太多負擔。 因為目前尚缺乏一套整合的、共通好用的電腦程式軟體，因此基層醫師在病人 資料的建檔上，花了相當多的時間與力氣。未來社區醫療群制度要進一步在全 國普及推廣，這方面的問題勢必得好好的規劃與解決。「當然，最理想的是健 保局能夠設計出一套像內政部戶政事務單位使用的軟體，讓全國的醫療網絡能 夠完成電腦連線，如此將較為快速、便捷而且可靠。」何醫師說。


另外，健保局目前規劃的「24 小時緊急電話諮詢服務」，也就是希望醫療 群必須建立一個能夠提供病人二十四小時醫療諮詢的機制，這對於診所醫師來 說可能是一大負擔。醫師也是人，不可能一天二十四小時待命。何醫師建議， 最好的辦法也許還是要先由合作醫院的值班人員承擔起這個工作，讓家庭醫師 利用看診時間來配合整個辦法的實施，這樣或許是比較合理的方式。


就參與社區醫療群的動機而言，何醫師很誠摯的表示：「參加社區醫療群 在現階段畢竟還是需要一點理想性。因為就利益上來說，目前參加社區醫療群 的誘因，也還沒有強烈到足以吸引人的地步。」他認為，基層醫師必須體認到 參與醫療群，可以讓病患獲得更妥善的連續性照護，進而使社區內的醫療資 源，朝向較合理的使用與共享；就這些優點而言，社區醫療群的制度，當然是 未來台灣醫療體制改革的一個正面方向了。






































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嘉義社區醫療群—李長鴻醫師專訪



林珮琪 醫策會

健保局 92 年 3 月公佈「全民健康保險家庭醫師整合性照護制度」後，李 長鴻醫師便積極投入組織「嘉義社區醫療群」的工作，嘉義社區醫療群由李醫 師當召集人，親自率領江昇光醫師、陳欽朋醫師、黃志南醫師及楊澍青醫師共 同積極投入家庭醫師整合性照護工作。嘉義醫療群順利的於 92 年 6 月上路， 上路之前基層醫師與合作醫院(嘉義基督教醫院)雙方密集的召開共識會議，會 議中獲得了許多的共識(計畫內容、內容設計、工作分配、運作模式、財務分 配及協調機制等)以奠定良好的合作基礎。
為了讓我們在拜訪中可以更明確了解嘉義醫療群的實務操作流程，李醫師 慎重的與醫院討論，共同製作了一份基層醫師如何收案、如何與個案互動、如 何將個案轉診、檢至醫院、後送後的處理流程及後續個案的持續性追蹤照顧等 工作流程表，雖然只是一張簡單的說明表，卻充份表現出李醫師對家庭醫師制 度各方面的用心。我們將李醫師這份用心的解說，整理轉錄成以下內容，與大 家共同分享。
與合作醫院合作模式 李醫師心存感激的告訴我們「他們感謝嘉義基督教醫院各方面的支援協
助，讓他們在家醫制度推動上能有強而有力的後援，也讓整個制度更順利的推 動。」嘉義社區醫療群與合作醫院有一套完整的作業流程(圖一)，院方深入了 解基層醫師的需求，並將所需確實導入本院常規作業，讓全院同仁皆參與社區 醫療群之工作，院方同時提供專人成立轉診、檢服務中心，此專人同時協助醫 療群行政事務工作，以減輕基層醫師的行政負擔。

基層醫療院所 社區醫院



長鴻診所


嘉基轉診

江晃洸診所 個案管理 系統

陳欽朋診所

家戶資料
轉診資料




黃志南診所



楊澍青診所

個案就診 資料




圖一、嘉義醫療群作業流程圖
註：1.當轉診個案至診間就診時，院方醫令會提示為家戶個案
2.若家戶個案有持轉診單時，院方系統會自動帶出 E1、G8 身份

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共同照護門診 基層醫師每週一診，由基層醫師帶轉診病人開單作檢查，並與醫院醫師討
論病人之病情，同時利用空檔時間前往病房訪視住院個案並與負責照顧醫師討 論病況。病人住院其間，轉診中心人員亦會固定前往了解個案之需求，或院方 是否有照顧不周之地方，院方對病人無微不至的照護，讓基層醫師與病人對院 方之付出，皆深感認同。
衛教與訪視工作 李醫師強調衛教是隨時隨地要做的，所以他常常於看診過程中，對有需要
的個案進行衛教工作；除了個人的即時衛教外，醫療群並有各式大大小小的衛 教，李醫師經驗豐富的說著—教會是他最常辦衛教的地方，記得前不久我們才 和醫院一起辦了幾場衛教，同時由合作醫院社區健康部衛教師支援⋯⋯。
訪視工作更是讓李醫師深感所獲的工作，李醫師細心的列出收案的個案名 單，利用中午或晚上的時間輪流打電話到家裏，寒暄問候並關心個案近況。對 於，剛出院或是自行到醫院就診、急診之個案，李醫師更是立即就自前往家裏 訪視或是電話連絡關心。長久下來，李醫師與個案會員之間有如朋友般的情 誼，為李醫師帶來許多正面的好評，更讓李醫師感受到家庭醫師制度這條路是 值得走下去的。
資訊系統的建置與應用 嘉義醫療群的資訊系統以衛生署委辦計畫開發的系統為基礎，由合作醫院
負責建置及開發與院方系統整合工作，基層醫師只要上傳個案家戶資料，院方 即會利用系統整合功能，每月會列出各診所收案會員到醫院就診及住院清單給 基層醫師，同時當基層醫師到院看共同門診時，亦會提供基層醫師所收個案是 否有住院名單，讓基層醫師可隨時關心個案轉診、檢及住院之健康狀況。
家庭醫師的推動，資訊是最基本也是第一步，但如何建置一套真正有用的 資訊系統及各資訊系統間有效整合將會是計畫成功的關鍵，這部份還有待大家 一起努力。
未來與展望 家庭醫師的角色扮演是每位基層醫師該做的事，因為基層醫師是健康的第
一道防線，同時也是民眾就醫的第一個人口，借由家庭醫師制度的推動，讓民 眾真正得到持續性、周全性、完整性的照顧；同時達到醫師、醫院、健保三贏 的社會。嘉義醫療群經過一年的努力推動，每位醫師都有各自的心得，對未來 的家庭醫師工作，他們凝聚了下個年度的共同目標，他們將試著朝下一個里程
碑--「論人計酬」邁進，以作為未來政策的參考。



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大新竹社區醫療群執行中心—謝祖柏婦產科診所 參訪紀要
鍾翰其 醫策會 踏進謝祖柏婦產科診所，映入眼簾的謝祖柏婦產科診所，是一個寬敞
明亮，讓人覺得舒適、安心的環境。診所空間雖不大，卻也有間精巧俱全 的會議室。時間是五月十四日中午，謝祖柏醫師夫婦及診所員工已經一切 準備就緒，等待著我們參訪的一行人，展開大新竹社區醫療群的參訪。
本次的參訪，是由台大家庭醫學研究群所主辦。主要的參訪目的，在 於了解社區醫療群執行「家庭醫師整合性照護試辦計畫」的情況、進行經 驗交流；並希望藉此收集問題，提供相關單位參考。以提昇基層醫療服務 品質、建構全人照顧之社區醫療體系。
大新竹社區醫療群是從 92 年 9 月開始運作的。醫療群成員包括：執行 中心的謝祖柏婦產科診所、欣安診所、苑芝珊診所、恩輝診所、蘇銘煜診 所、劉復國小兒科診所及羅世樑小兒科診所等七家基層診所。合作醫院則 是衛生署新竹醫院。整個醫療群的成員以家庭醫學科、內科及婦兒科為主。 而該地區之醫療需求，正以婦幼照顧及老人照護為主；醫療群的運作，亦 以提供社區居民完善的初級照護為主要任務。
家醫計畫所提供的服務項目很多，在本刊第一期期中已有詳盡說明， 而本次參訪的綜合報告，將由台大家庭醫學研究群，正式回饋給大新竹社 區醫療群。本文將特別就衛生教育的方面，來簡介參訪所得。大新竹社區 醫療群非常重視社區內的衛生宣導活動，謝祖柏醫師更是非常積極的籌畫 並投入在衛教活動。謝祖柏醫師每個月至少都會安排一場次對外的衛教宣 傳活動。配合社區的需求及醫療群醫師專長，衛教內容以慢性疾病（如糖 尿病）、婦幼保健、家庭及兩性教育等為主。與其他醫療群較為不同的是， 謝醫師會充分的與社區內的其他醫療資源合作，並選擇合適的場地來舉 辦。如：新竹市衛生局、清華大學、新竹市政府、新光三越、崇光百貨、 科學園區等場所，讓宣導活動非只侷限於診所或醫院內，而能真正走出診 所，進入社區。顯然謝醫師及大新竹社區醫療群的醫師們，都很自豪於這 樣的衛教安排。
最近謝祖柏醫師及大新竹社區醫療群，更預計籌辦一場大型活動：「風 城健康日-真愛生命，傳播健康」。這個活動幾乎結合了當地各大型醫療相 關單位，包括衛生局、健保局、衛生所、新竹醫院、元培技術學院及其他 民間企業的贊助，並選擇風城購物中心的廣場來舉辦。活動內容包括了健 康家庭宣導及表演活動（合唱團、健康行動劇、舞蹈表演、打擊樂團..）、 健康有獎徵答、義診服務、健康諮詢等等。另外亦有徵求家庭會員、健康 家庭幸福照等活動規劃，與家戶會員作充滿創意的互動。從如此豐富的活 動內容來看，即不難了解謝祖柏醫師對這次活動的期望，以及大新竹社區 醫療群在衛教宣導的深耕。
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此外謝醫師為了解家戶會員們，是否真正知道自己所參加的家醫計 畫，提供了哪些服務。因此特別針對家庭會員進行電話訪問。結果顯示百 分之九十以上的家戶會員，都很清楚自己有加入家庭醫師計畫，這至少證 明家戶會員都是在了解計畫的情況下簽名加入會員的。而約八成以上的會 員，也多能說出家庭醫師所提供的服務；謝醫師的電話訪查，也讓會員們 加深了家醫服務的信心。
本次的參訪，重點放在計畫執行中心。另亦至醫療群內的苑芝珊診所 作短暫拜訪，及與合作醫院衛生署新竹醫院進行簡短的溝通。本次參訪成 員，均對計畫執行中心的謝祖柏醫師給予高度的正面肯定；即使計畫執行 至今，都尚未取得健保局的任何補助費用。謝醫師依然努力不懈的宣導家 庭醫師理念，身體力行，熱心且積極的投入；也期望大新竹社區醫療群， 能夠持續為基層醫療品質的提昇貢獻心力。



















































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社區醫學 DIY：應用生命統計資料時需注意的問題

梁繼權 台大醫院家庭醫學部主治醫師 台大醫學院家庭醫學科副教授

前言


生命統計資料，是了解群體健康狀況的重要指標。幾乎大部份的國家，都 有系統的收集國民的生命統計資料，作為衛生政策的施政方針、資源分配、及 評估國民健康狀況的參考。本文將就社區醫學的觀點，簡單介紹基層醫師對生 命統計資料，應有的了解。
生命統計資料的產生與判讀的關係 大部份國家包括我國，對於主要的生命資料，如出生與死亡等，都採取申
報登記(registration)的方式來蒐集。其他的資料，如：疾病發生率、健康狀
況（身高、體重等）；會透過醫療提供者調查(provider-based survey)，或民 眾調查(population-based survey)來蒐集資料。當我們獲得這些資料時，必 須要對這些資料，因收集過程可能導致的偏差有所了解，才可以正確解讀資料 所代表的涵意。


死亡資料，如：十大死因或各種疾病的死亡率，是基層醫師最常接觸的生 命統計資料。死因資料絕大部份，是來於自死亡診斷書。因此，死亡診斷書的 記載方式、準確性及完整性，就會影響死因的統計。有些疾病如肺炎等，在臨 床上具有十分明確的症狀，即臨床診斷可以清楚區分的時候，死亡診斷的可信 度較高。但若遇到一些臨床上不容易獲得明確診斷，或鑑別診斷有困難的時候 (如：在電腦斷層攝影問世以前，臨床診斷出血性、或缺血性腦中風的準確性 便較差)，病理解剖對於確定死因，便十分重要。如我國等病理解剖比例偏低 的地方，某些死因統計的準確性，便會受到影響與質疑。


另一個影響死因統計的原因是，醫師填寫死亡診斷書的問題。早期診斷書 的填寫，只記載單一死因，有些醫師常有將死亡方式(mode of death)，如： 心臟停止、呼吸停止等作為死因的謬誤情況。某些慢性疾病，如：高血壓、糖 尿病，往往不會記載在死亡的基本原因(underlying causes)中，因而導致低 估。這些情況在死亡診斷書改為多重病因記載後有所改善，但仍然必須倚靠醫 師在填寫死亡診斷書時，能用心配合。

死因分類亦會造成一些判讀上的困擾。國際疾病分類(International
Classification of Disease, ICD)之不同版本，對某些疾病的分類方式有改

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變，比較不同年代的生命統計資料時，就必須考慮版本的改變，對某些疾病在 分類編碼上的差異。如 ICD-8 及 ICD-9 版本間，敗血症的相似比例 (comparability ratio)是 0.85，而中風則為 1.0049(註一)；在比較不同 ICD 版本的統計資料時，就必須把這個因素考慮在內。

閱讀生命統計資料時，必須注意的問題 一、絕對數目與比率的應用

有人說統計是一種數字魔術，就算統計資料本身是正確的，不同的呈現或 判讀方式，亦會產生不同的效果。生命統計資料，大部份是以個案數及個案在 群體發生的比率(rate)表示。


下面一個例子是兩個虛構社區：A 及 B，在 1995 年及 1999 年之肺結核死 亡人數。

表一 A、B 社區的肺結核死亡人數

A 社區
B 社區

1995
300
3000
1999 25 1500



假設 A、B 兩個社區的人口數各為十萬人，則 1995 年 A 社區及Ｂ社區之肺
結核死亡率為 3/1000 及 30/1000，在 1999 年則下降為 0.25/1000 及 15/1000。
A 社區肺結核死亡率下降了 91.7%；而 B 社區則下降了 50%。很明顯的，從下 降的百分比來看，A 社區在肺結核防治的效果比 B 社區好。但從死亡個案數來 看，A 社區減少了 275 人，而 B 社區則減少了 1500 人。故 B 社區推行肺結核 防治，對生命的影響較 A 社區為大。假如推行肺結核防治的成本在 A 社區為一 百萬，在 B 社區為一百五十萬；則挽救一條生命的花費在 A 社區為 3636 元，
在 B 社區為 1000 元。B 社區比 A 社區有較佳的成本效益。


因此絕對差異及相對差異，在不同狀況使用時，有不同的意義。絕對數目 較常用於顯示健康問題的嚴重性，用作資源分配的考量上。而相對數字則可顯 示健康問題與致病或防禦因素之相關關係。
二、生命統計中，不同群體死亡率的比較：率的標準化問題 我們在使用生命統計資料時，常常需要比較不同年代、或不同族群的資
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料。如一位在社區服務的醫師，為了要知道該社區的健康特質時，最簡單的方 法是，拿社區的主要死因，與其他社區或較大的地區(如整個國家)作比較。在 比較之前，我們必須先解決，因為人口組成的不同所導致的差異。如 A 社區的
65 歲以上人口，佔全部人口的 80%；而 B 社區的 65 歲以上人口只佔 10%。A 社區的中風死亡率為 6/1000；而 B 社區為 4.4/1000。

表二 A、B 社區的人口與中風死亡分佈

A 社區 B 社區
人口數
中風 死亡數
每千人死 亡率 人口數
腦中風 死亡數
每千人死 亡率

≧65
80,000
5600
7.0
10,000
800
8.0
<65 20,000 400 2.0 90,000 3600 4.0
總計 100,000 6000 6.0 100,000 4400 4.4



乍看之下，A 社區的中風死亡率比 B 社區高，是否可以認為 A 社區有某些
因素，影響了中風的發生與防治呢？由於中風多發生於老年人口，A、B 兩社 區老年人口比例不同，故比較兩個社區的中風死亡率。無法立刻獲得結論。為 了要解決人口結構的差異，率的調整是一種常用的方法，又分為直接調整 (direct adjustment)及間接調整(indirect adjustment)兩種方式。
1. 直接調整 一般會用一個較大的人口群，作為標準人口群(standard
population)，因為人口資料較為準確。如果不方便取得較大人口群的人口
資料，亦可以把要作比較的 A、B 社區人口集合起來，作為標準人口群。再
將 A、B 社區各年齡層的中風死亡率，分別計算轉換成標準人口群後的死亡 率，稱為標準化死亡率；再比較 A、B 兩個標準化死亡率的差異。


假設有一個標準人口群，其人口數為 1,000,000，其中 65 歲以上老年 人口佔 60 萬，65 歲以下人口佔 40 萬。如將 A 社區之中風死亡率，應用在 這個標準人口群中，則可以估算出 65 歲以下的中風死亡數為 400,000 人×
2.0/1000 =800 人，而 65 歲以上死亡數則為 600,000 人× 7.0/1000 = 4200 人。A 社區中風之標準化死亡率為 800 + 4200/1,000,000=5.0/1000。同樣
把 B 社區的各年齡層中風死亡率，應用在標準人口中，則可計算出 B 社區 中風直接標準化死亡率為 6.4/1000。可知 B 社區中風死亡率是較高的。而 標準化之前看起來較低的原因是，B 社區在人口組成上較少老年人口所致。

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明顯的，標準化死亡率會因使用不同的標準人口群而改變，但並不會影響 比較的結果。
2. 間接調整 間接調整是選擇一群體，對於我們希望調整的因素(如年齡)中，各分
層(如年齡層)之死亡率已有明確資料。採用上述例子，我們假設有一個標
準人口群，其老年人口中風死亡率為 7.0/1000，65 歲以下之死亡率為
3.0/1000。我們把這兩個死亡率，應用在 A、B 兩個社區中，看看預估的死 亡情形為何(表三)。再將預估的死亡情形與實際之情形比較，計算出一個 比例(ratio)，稱為標準化死亡比例(Standardized mortality ratio,
SMR)。


表三 A 社區與 B 社區的預估死亡數


A 社區 B 社區

≧65
800,000 人×7.0/1000=5600


人
100,000 人×7.0/1000=700


人
<65 200,000 人×3.0/1000=600


人 900,000 人×3.0/1000=2700


人
總計 6200 人 3400 人



A 社區的預估死亡數為 6200 人，B 社區則為 3400 人。其 SMR(=實際死亡
數/預估死亡數)分別為 6000/6200=0.97 及 4400/3400=1.29。B 社區的 SMR 比
A 社區高。假設標準人口群的中風死亡率為 5.0/1000，則間接調整死亡率在 A 社區為 0.97×5.0=4.8/1000，在 B 社區為 1.29×5.0=6.5/1000；結論同樣是 B
社區的中風死亡率較 A 社區為高。
直接調整的好處是：標準化死亡率較易理解，大群體的人口資料較易獲 得。但由於社區人口較少，死亡率的波動或偏差的可能較高；因而影響標準化 死亡率的穩定性。間接調整的好處是，大群體之死亡率資料較易獲得也較穩 定，但結果較難理解；而調整後的死亡率，只能與標準人口的死亡率互相比較。


三、比率之分層化(Stratified rate) 比較不同社區或群體，某健康事件之發生或死亡比率，除了使用直接或間
接調整法，來除去如年齡因素等人口組成差異，所造成的影響外；把年齡、性

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別等可能的干擾變項(confounding variable)(註二)，以分層方式來處理，也 是分析生命統計常使用的方法。衛生署公佈的生命統計資料中，就有以年齡、 性別、地區、月份、職別、婚姻別等分類。從上述 A、B 社區的例子來看，兩 社區中風死亡率的差異，在 65 歲以下的年齡層，B 社區是 A 社區的 2 倍，但
在 65 歲以上則約為 1.5 倍。這種資料有助我們進一步去了解，A、B 兩地區中 風在不同年齡層的問題。這是單單一個粗死亡率所無法顯示的。

常用死亡資料的判讀


死亡資料包括死亡數、死亡比率(death rate)、死亡比例(death ratio)、 死亡分率(death proportion)等。常用的有：


一、粗死亡比率(crude death rate) 多計算一年中所有的死亡數，故又稱為年死亡比率(annual death rate)，
由於一年中族群人口是不斷在流動的(包括出生、遷出、遷入)，故選年中人口 數代表一年之平均人口數。

二、特異死亡比率(specific death rate)
如新生兒死亡比率(neonatal mortality rate)、疾病別死亡比率(disease specific mortality rate)等。


三、死亡分率(proportionate mortality) 是以某一段時間內(通常為一年)某死亡原因為分子，所有死亡原因為分母
來計算。用以顯示某死亡原因相對於其他原因，在族群的重要性，通常用作決 定處理健康問題的優先順序。


在排除各種偏差及干擾因素所導致的影響後，我們便需要進一步探討死亡 率的改變，是由於存活率的變化、疾病發生率的變化、或是死亡率與發生率同 時有所改變所導致。在社區執業的基層醫師，除了觀察死亡資料隨時間發生的 變化，及比較不同社區間之差異之外。還需要比較社區中不同族群的死亡資 料，來了解影響健康問題的因素。


年齡與性別是最常用來比較的健康影響因子。年齡與性別的差異，除了可 能來自生物遺傳因素之外；不同年齡的死亡差異，也可能源於不同世代間之不 同暴露，如社會環境的改變、致病因子的暴露、及醫療處理等之不同所致，稱 為世代效果(cohort effect)。圖一為不同世代的癌症死亡統計，來自不同世 代的人，在相同年齡時的死亡率亦有很大的差異。故從橫斷面的生命統計資料 中，不同年齡層的死亡率差異，除了年齡因素之外，還要同時考慮其中的世代 效果。


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男女的差異除了來自生物因素外，健康行為的差異、職業暴露等人為及環 境因素，亦需要考慮。有時候，死亡率亦可以作為估計疾病發生率(incidence) 的指標，當某種疾病從發病到死亡時間很短，而且致死率(case-fatality)很 高時，該疾病的死亡率就很接近發生率。由於發生率不易獲得，我們也可以用 死亡率及致死率加以估計。死亡資料雖然是顯示族群健康狀態的重要指標，但 基層醫師的服務範圍是社區等小群體，死亡統計的變異較大，而且對於健康狀 況改變的敏感度低為其缺點。

圖一、老年人癌症死亡率的世代效果



1100


1000


900


800


700



600


500

1916-1920
1911-1915
1906-1910
1901-1905
1894-1900
1889-1893



400


65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90+


cancer


罹病資料的判讀


對於一些致死率較低的疾病，死亡資料無法完全顯示問題。在考慮健康問 題的防治及資源分配時，我們更希望能獲得一些有關疾病的罹病狀況資料。由 於罹病狀況的資料，如：發生率(incidence)及盛行率(prevalence)等，大部 份沒有強制的申報制度，故資料取得較難。目前較能取得的資料，如：癌症申 報發生統計、法定傳染病申報統計、醫院病歷資料、健康保險資料及一些疾病， 如：糖尿病、精神疾病等的抽樣研究調查資料等。


疾病申報資料的使用，必須注意申報不完全的問題，並且要考慮個別疾病 的不同定義及診斷準確性。基層醫師在使用這些資料時，會遇到缺乏社區等小 群體資料的問題，而必須使用較大範圍的資料如縣、市統計作推估。醫院病歷 資料的使用亦會有偏差情況，因為醫院會因所在的地區，及醫院照顧病人的特 性(如某醫院以治療某些疾病著名等)，而具有病人的選擇性，會高估或低估某 些疾病的頻率。

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病歷記載往往並不是為研究使用，故資料會有不完整，或資料品質參差不 齊的狀況發生。如何定義母群體，亦是使用醫院資料時的困難。保險資料在保 險涵蓋率高的地區，是十分有用的資料，但因涉及給付標準的問題，某些疾病 的診斷可靠性及一致性是使用前必須克服的問題。人口移動對疾病統計及死亡 統計都會產生影響，甚至遷入或遷出亦可能與某些健康問題有關，如：社區中 有較多的安養機構，會導致社區老人病及慢性病的盛行率升高。


常用的罹病統計有發生率和盛行率。發生率是指某一段時間內(通常是一 年)，暴露在可能致病因子的人當中，有多少新的疾病個案產生。因此發生率 是直接估計在一個特定的時段中，疾病發生的機率。而盛行率則表示在某特定 時間，在群體中有多少罹患某種疾病的個案。盛行率可分為點盛行率(point prevalence)和期盛行率(period prevalence)。點盛行率是在一特定時間點 上，某族群中所有的個案數；而期盛行率是某一特定期間的個案數，又可以看 成是該期間開始時的點盛行率加上到期間結束時的發生率。


雖然大部的盛行率調查，都必須花一段時間才能完成，但從定義來看，仍 然是一種點盛行率。盛行率大約相等於發生率乘以疾病平均持續時間之積。由 於發生率是評估疾病發生的機會，可以用來探討疾病發生，與相關因素的關 係，如：不同族群、不同時間、或不同程度的致病因子暴露等。盛行率則是告 訴我們，在某特定時間某族群中，有多少人得到了某種疾病，以幫助決定醫療 資源的需要，及醫療健康行政計劃的訂定。


由於罹病資料的獲得困難，基層醫師在作以社區為導向的基層醫療服務 時，常常需要主動搜集資料。因此必須進一步了解，社區健康調查及統計方法， 方能進一步改善社區健康。
生育資料的判讀 生育(fertility)，是一個人口族群中，重要的健康資料。不但可以反映
出人口增加或減少的情況，也可以間接表現人口素質與，對於母嬰健康服務的
需求。生育資料通常是來自出生證明的申報資料。但申報不完全是影響資料收 集最重要的問題。一般來說，在醫療院所生產的漏報情形較少，衛生環境不良、 醫療貧乏地區有較高的週產期死亡率，在產後不久死亡的嬰兒，往往是沒有作 出生及死亡的申報。而沒有法定婚姻關係，或青少年母親的生產，亦可能有不 申報的情況發生，造成低估，成為醫療照顧的死角。


最常獲得的生育資料是粗出生率(crude birth rate)。是將一年中所有出 生數目除以年中人數。粗自然增加率，則是將出生數減死亡數，再除以年中人 口數；數字愈大表示人口增加愈快，對各種社會的需求愈增。由於生產是發生

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在生育年齡的婦女，故以育齡婦女(15~44 歲或 15~49 歲)的數目為分母，去除 年生產數，稱為一般生產率(general fertility rate)。在生育年齡中，年齡 較小及較大者，有較多的不良母嬰健康問題，如：遺傳疾病、早產等。故進一 步計算年齡別生育率，可以了解社區中不同年齡婦女的生產狀況，是否有較多 的高齡產婦，或年輕母親需要較多的母嬰健康照顧。粗出生率的計算以所有社 區人口為分母，故粗出生率的改變，受到整個人口組成改變的影響(育齡婦女 在人口中所佔比例的增加或減少)。一般生育率，則包含不同年齡的育齡婦女， 故亦無法反映出不同年齡婦女生育情況。所以年齡別生育率是社區醫療較有用 的生育指標。


在比較不同地方或不同時間的生育狀況時，我們同樣會遇到標準化的問 題。另一種標準化的方法，是使用總生育率(total fertility rate, TFR)。 它的計算方式是假設一標準化人口，其生育年齡間各年齡層均為 1000 人；將 各欲標準化的族群的年齡別生育率乘以 1000，再加總起來(TFR=5﹝Σx5Fx‧
1000﹞)，代表如：目前的生育率不改變，1000 名婦女經歷整個生育年齡時間 的平均生產數。經此標準化計算後，不同社區的生育率，便可以加以比較。


社區的人口增加情形，對醫療系統及人口政策的關係密切。如果我們希望 在不考慮死亡及遷移的情況下，光從生育本身去了解，社區的人口是否有可能 增加、持平或減少的話，我們要參考粗繁殖率(gross reproduction rate)及 淨繁殖率(net reproduction rate)。GRR 和 TFR 十分相似，同樣是標準化的 率，因為人口中只有女性才有繁殖能力，故 GRR 的計算只是以各年齡層，活產 女嬰生育率取代計算 TRF 時的年齡層生育率。GRR 是估計一個具繁殖力的婦女 世代，如何為另一個世代所取代。當 GRR 的值是 1000 每 1000 名育齡婦女(或 等於 1)，表示不多不少剛巧被取代；但 GRR 並沒有考慮某些育齡婦女在生育 齡中會死亡。淨繁殖率則同時考慮婦女從 0~49 歲的死亡率，故 NRR 可以定義 為，當目前的生育率與死亡率維持不變時，1000 名育齡婦女所生產的女嬰數，
如 NRR 大於 1000，表示人口將會增加，小於 1000 則減少。


參考資料
Lilienfeld DE, Stolley PD. Foundations of Epidemiology 3rded. New York: Oxford University, 1994.
Abramson JH, Making Sense of Data: A Self-Instruction Manual on the Interpretation of Epidemiogical Data. 2uded. New York: Oxford University Press, 1994.

註一：1979 年國際疾病分類第九版(ICD-9)開始使用。美國國家健康統計中心
把 1976 年的死亡資料用 ICD-9 重新分類，將每一種疾病以 ICD-8 所得的死亡 數目去除用 ICD-9 重新分類的死亡數目，所得的分率稱為類似分率 (comparability ratio)。如結果少於 1，表示 ICD-9 分類方式，使歸入該診

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斷的數目減少。
註二：干擾變項(confounding variable, confounder)，是指有 A、B、C 三個 變項，A 與 C 皆會影響 B，而 A 與 C 彼此亦有相關；則在探討 A 與 B 的相關時，
C 就有可能產生干擾。如文中探討不同社區中風死亡率的例子中，社區的年齡 結構就是一個干擾變項。
































































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家庭檔案的建立




郭斐然醫師 臺大醫院家庭醫學部 台大醫學院醫學資訊組



一、前言


「家庭醫師」是強調以「家庭」為照顧的單位，其應了解病人的家庭及社 會背景、生活週期、整體健康問題、預防保健服務等；以提供周全性、協調性 及持續性的照顧。


家庭檔案是實現家庭醫師照顧模式的工具之一。自 1969 年美國成立家庭 醫師專科以來，便開始推行家庭檔案。家庭檔案的資料內容及管理方式，也在 不斷地改進（Farley et al ,1977）。1992 年我國衛生署也規定了家庭醫學科 專科醫師訓練醫院的認定標準，其中包括在門診使用家庭檔案。


Farley（1990）強調家庭檔案的精神，認為將家庭成員資料的放入同一卷 宗，醫師就可以在有家庭成員就醫時，同時翻閱其他家庭成員的資料，一來提 醒家庭醫師執行病人全家的醫療保健服務，以加強醫師關心整個家庭的責任 感；另一方面，也讓病人看到家庭醫師隨時掌握自己全家的健康狀態，促進醫 病關係，強化家庭醫師的角色認同。


Guazzo（1990）亦贊同此一看法，但是認為這種病歷管理方法，比較適合 應用於小型的醫療單位。至於教學醫院的家庭醫學科門診，因限於醫院整體作 業需求及配合其他科別，較難使用這種管理的方式。哈佛醫學院家庭醫學科曾
於 30 年前使用家庭檔案，最後走上放棄的命運。


近年來，因為電腦科技的發展和小型電腦的普及，許多學者嘗試用個人電 腦配合區域網路系統，將家庭檔案用資料庫系統管理（Chan, 1987; Bridges- Webb, 1986）。一方面便於資料的存取和統計，另一方面則藉由電腦程式設計 出提醒系統，以提醒醫師按計畫實施預防醫學篩檢，及定期追蹤高危險病人的 回診情形。研究顯示，利用電腦化提醒系統，有助於提高預防醫學的檢查完成 率（陳等人, 1992; McDowell et al, 1989）。但是受到病人接受檢查的動機、 方便性；醫師對檢查效能的態度等等因素的影響，單要靠提醒系統來提高完成 率，仍然有其限度（Harris et al, 1990）。


Schneeweiss（1990）質疑家庭檔案的功能和成效，他抽樣調查全美家庭 醫學訓練中心，發現只有 26%在使用家庭檔案，其他仍然沿用傳統的病歷管理 系統。然而同一研究亦顯示，即使家庭檔案系統不普遍，69%的家庭醫學科仍

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然能夠透過人工或電腦化的方式，連結家庭資訊。關於家庭檔案系統的功能和 成效，相關的研究很少，目前並沒有證據顯示，使用家庭檔案系統能改善病人 預後（Schneeweiss, 1990）。

儘管如此，Farley（1990）認為家庭檔案有以下優點：


1. 確保醫師擁有病人及其家庭成員之健康資訊，包括預防醫學檢查及 追蹤治療。
2. 促進醫師擁有以家庭為照顧對象的能力。
3. 促進醫師了解家庭問題、家庭結構、家庭型態，以便即時提供諮詢。
4. 促使掛號人員將同一家庭成員約至同一醫師看診。
5. 當家庭成員同時就診時，節省尋找病歷的時間。
6. 促進醫師流行病學方面的思考。
7. 促進醫學研究的方便性。
8. 讓病人有醫師將照顧其全家人的印象。
9. 節省病歷夾的費用，因為一個家庭只用一個病歷夾。


健保局於民國 92 年 3 月公告『全民健康保險家庭醫師整合性照護制度試 辦計畫』，此為台灣推動家庭醫師制度、及社區醫療體系之重要里程碑。試辦 計畫中明定，家庭醫師必須建立家庭檔案，並予以電腦化，在網路上提供給醫 療群照護團隊分享（中央健康保險局，2003）。此一政策將家庭檔案從單一醫 療機構，提升至社區共享之層次；並結合電子病歷及電子轉診的功能，提供家 庭醫師現代化、資訊化、社區化的病歷工具，賦予家庭檔案新的生命。

本文參考 1977 年 Journal of Family Practice 一系列有關家庭檔案的文
獻 （Farley et al, 1977），介紹家庭檔案的基本概念，配合臺大醫院家庭醫 學部實施家庭檔案十年及電腦化的經驗（李等人，1994），來導入目前社區醫 療群所使用的系統，作為基層家庭醫師使用本系統的基本認識。

二、家庭檔案之結構


依照傳統的設計，家庭檔案應該包含八個部分：1. 年齡性別登錄表 2. 基層醫療使用的疾病分類 3. 診斷索引登記簿 4. 家庭資料登錄表 5. 依 住址排列檔案 6. 健康問題列表 7. 就診摘要 8. 個人病歷紀錄，分述如 後：


1. 年齡性別登錄表 這是獨立於病歷之外的記錄表，可以裝訂成一本供整個部門使用。紀錄的
內容包括醫師代碼、病人代碼、病人姓名、性別、生日、建檔日期。病人代碼 通常有 7 位數，前 5 碼是流水號，後兩碼是病人相對於家戶代表人的稱謂，也

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是以代碼表示。稱謂代碼的規則如下：


01 家戶代表人 02 配偶
03-30 子女編號，第一名子女為 03
，第二名為 04，以此類推
31 家戶代表人之父親 32 家戶代表人之母親
33 家戶代表人配偶之父親 34 家戶代表人配偶之母親
35-40 住在一起之非親屬人員 41-50 住在一起之親屬（缺 51-60）
61-63 重新指定之家戶代表人 64-66 重新指定之家戶代表人配偶
99 伴隨家庭成員來之客人


需注意的是家庭檔案裡所謂的家庭成員，是指住在同一建築內之人員，不
一定要有親戚關係，所以有 35-40 之編號，而具親戚關係但不住在一起的人
，也不算同一家戶。


年齡性別登錄表的功用，是為了統計醫療院所裡病人的年齡及性別分佈， 並可以比較不同醫師的病人族群分布，例如可以顯示出某位醫師有比較多的老 年病人。這在住院醫師的訓練特別有用，可以讓醫師了解自己的病人是否涵蓋 從兒童至老年的族群。

2. 基層醫療使用的疾病分類
基層醫療由於特性不同，須要有異於 ICD-9 的疾病分類，尤其很多病人是
以症狀求診，不一定有確定的診斷。傳統家庭檔案是以 WONCA（World
Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations
of General Practitioners/ Family Physicians ） 所 制 定 的 ICPC
（International Classification of Primary Care）作為疾病分類代碼，目 前已經出版第二版（ICPC II, http://www.ulb.ac.be /esp/wicc/）。

3. 診斷索引登記簿
這也是獨立於病歷之外的一本記錄簿，稱為 E-Book。E-Book 是以 ICPC 的分類碼排列，用途是將來診病人作登記及整理。病人每次就診都需要記錄一 次，並註明是初診還是複診，看診的醫師是哪一位。


診斷索引登記簿會依診斷別排列病人就診資料，方便做診斷統計，例如某 醫療院所想統計最常見的 10 大就診原因，便可以使用 E-Book 的資料直接統 計。
4. 家庭資料登錄表 家庭資料登錄表是家庭檔案的特色所在。每個家庭成員都紀錄其稱謂（使
用前述的代碼系統）、年齡、性別、教育程度、職業、宗教信仰等人口學資料， 及其慢性健康問題。而從慢性健康問題的列表，我們可以了解這個家庭有什麼

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家族性的疾病。另外可以加上各種家庭評估工具，例如家庭生活週期、家族譜、 家庭圈、APGAR score、OBSERVES 家庭訪視紀錄表等（李 等人, 1994），以便 了解家庭的結構及潛在問題。最後也可以加個附註欄，直接以文字描述家庭問 題。


家庭資料登錄表是家庭檔案的一部份，要跟所有家庭成員的病歷放在一 起，形成一個包含家庭資料及家庭成員資料的完整紀錄。


5. 依住址排列檔案 傳統病歷的排列可以依照病歷號、姓氏或電話號碼等方法，以方便調閱病
歷，家庭檔案則有特別的考慮。家庭檔案為了瞭解疾病與居住地區的關係，是 以居住地排列病歷。病歷在每日歸檔時，不要完全放入檔案櫃，是留一部分在 檔案櫃外面。醫師看完一天的病人之後，便走入檔案室檢查這一部分的病歷， 病人的居住地分布是否與往常一樣。如果某天有某一地區發現有異常多的病人 前往就診，就代表該地區可能有疾病爆發。


6. 健康問題列表 有別於一般病歷僅在每次就診時記錄診斷，家庭檔案為每個病人建立一個
獨立的健康問題列表，並標明問題的開始日期和結束日期，另外還可以加上用 藥的情形。此問題列表放在個人病歷的最前面，讓醫師對病人的情況能立刻掌 握。


7. 就診摘要 病歷的記載較為複雜，想要直接統計病歷資料是不容易的，所以在家庭檔
案的系統裡，須要有就診摘要的設計。這部份的資料也是獨立於病歷之外，需 要另外填寫的一份表格。就診摘要分為兩部份：


1. )行政資料：包括病歷號碼、居住地區（在國外以郵遞區號代表）、生 日、性別、婚姻狀況、人種（因應美國的國情）等。
2. )臨床資料：包括就診院所、醫師代碼、給付來源、就診日期、主訴、 診斷、檢查及治療項目、病人去向等。


就診摘要通常用覆寫紙書寫，自動複製成數份，分別給記帳人員、病人及 電腦操作員使用保存。良好的就診摘要設計可以加速診所的運作，包括記帳、 醫護人員之間的溝通、向政府單位申報資料及統計研究等。


8. 個人病歷紀錄 基本上與一般的病歷記錄相似，包括人口學資料、過往病史、家族病史、
過敏史、疫苗注射、生長發育 milestone、預防醫學檢查紀錄、實驗室檢查報 告、健康問題列表、用藥紀錄、和以問題為導向的病歷紀錄。

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家庭檔案比較特別的設計是，除了以問題為導向的紀錄是以自由手寫的以 外，其他多以表格來呈現，依照時間順序填入表格，使各種紀錄能一目了然。 另一個特色是家庭檔案強調預防醫學檢查，把預防醫學檢查表格也當成個人病 歷的一部分來維護。
三、家庭檔案之優缺點 家庭檔案最明顯的優點，是以家庭及社區的觀點來照顧病人。將同一家庭
的病歷放在一起，提高整體照顧的方便性；而以居住地區來排列病歷，則有社
區照護的意義。健康問題列表及以問題為導向的紀錄方式，符合病歷書寫的新 趨勢，將提高處理病人健康問題的效率。疫苗注射、預防醫學檢查表格的設計， 則是強調預防醫學的重要性，提供周全性的醫療。


年齡性別記錄表、診斷索引登記簿及就診摘要的設計，提供流行病學分析 的工具，顯示家庭檔案注重醫療決策支援資訊，方便醫師了解照護病人的人口 學及疾病分佈，以提供更適合社區特質的醫療保健服務。


家庭檔案最明顯的缺點是書寫的資料太多，包括家庭資訊、年齡性別記錄 表、診斷索引登記簿及就診摘要都是常規病歷以外的資料，需要額外的時間填 寫與長期維護。其他的缺點包括病歷比較厚，不活動的病歷比較多（因為只要 一位家庭成員就診，整份家庭檔案就必須保存為活動病歷，而其實其他成員可 能已經很久沒就診了），以及比較不容易找到病歷（因為以居住地區排列病 歷）。
四、家庭檔案之電腦化 隨著資訊時代的來臨，家庭檔案的電腦化也成為重要的議題。家庭檔案電
腦化有以下的優點：


1. 減少重覆資訊的輸入 年齡性別記錄表、診斷索引登記簿及就診摘要，其實有相當高的重複性，
主要是為了提升管理的方便性而犧牲了效率。電腦化之後所有的資料都將易於 統計分析，因此不需要將人口學資料、診斷資訊等獨立出來保存。基本上只要 將就診摘要輸入電腦，年齡性別記錄表及診斷索引登記簿都是多餘的。


2. 使用電腦連結家戶資料及家庭成員資料 家庭檔案電腦化以後，家戶資料與家庭成員資料都由關聯式資料庫來維
護，因此實體的家庭檔案不一定要存在。醫療院所可能為了調閱資料的方便 性，沒有將同一家庭的檔案歸在一個病歷夾裡，但是藉由電腦的連結功能，一

26

樣可以瀏覽整個家庭的資訊，如此成為『虛擬』的家庭檔案。


『虛擬』的家庭檔案即使家庭成員很多，也不需要調閱厚厚的一疊病歷， 反而比傳統的家庭檔案容易使用。然而在電腦上瀏覽病歷，不一定像瀏覽實體 病歷一樣有效率，這是設計人機介面必須注意的問題。


3. 呈現資料的多元化 紙本病歷受限於面積及格式，不容易呈現如大型表格或圖表等資訊。例如
預防醫學檢查需要以年齡排列，如此會做出一個相當大的表格，若要將成人健 檢、子宮頸抹片檢查、乳房篩檢、流感注射等資訊都依照年齡顯示，紙本病歷 將遭遇困難。電腦化以後在螢幕上可以呈現大型表格，用移動拉桿的方式瀏覽 資料，不會受限於螢幕面積。又如繪製圖表的功能，也是紙本病歷難以做到的。


4. 結合電腦智慧的功能 電腦化以後擁有許多智慧管理的可能性。例如預防醫學管理可以配合提醒
系統，通知醫師病人有哪些危險因子、現在哪些檢查已經到期了；藥物交互作 用資料庫可以檢查醫師的處方，是否含有相互禁忌的藥物；趨勢分析的程式可 能注意到病人的腎功能正在逐漸衰竭中，提醒醫師注意。


設計智慧型功能必須深入了解醫師的需求及工作模式，以便將系統功能融 入日常工作之中，而不是打擾醫師的工作。


5. 以網路分享資訊 家庭檔案設計之初並沒有考慮網路的問題。以電子病歷的觀點而言，家庭
檔案也算是一種電子病歷，因此是可以在網路分享的。網路分享至少有下列優 點：


①. 可以同時多人使用。
②. 便於轉診。
③. 異地備援，可以用於災難救助。
④. 病人自己也瀏覽和更改。


目前衛生署發展的社區健康資訊系統，前身便是 921 震災之後為了重建基 層醫療體系，預防類似災變而設計的防災系統。

以家庭檔案電腦化的程度而言，可以分成三種型態：


1. 電腦化家庭檔案配合紙本個人病歷 這是家庭檔案電腦化最基本的型態。因為個人資料是紙本的，所有的家庭
檔案資料都必須重新輸入，因此醫師輸入資料的負擔最重，往往是病歷寫一

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次，電腦再打一遍。


電腦化家庭檔案提供的是家戶基本資料（例如家戶代表人、照護醫師、建 檔日期、家庭生活週期等）、家庭成員資料（例如稱謂、年齡、性別等）及健 康問題列表（急性問題、慢性問題、手術、住院等）。若配合預防醫學資料的 輸入，也可以做成提醒系統。台大醫院家庭醫學部於 1994 年完成家庭檔案電 腦化，就是用這種方式。不過當時實驗室檢查資料是從醫院資訊系統匯入的， 因此醫師不用輸入檢查資料便能使用提醒系統的功能。評估結果顯示血壓篩檢 率增加 29%，子宮頸抹片篩檢率增加 26.6%（李 等人，1994）。


2. 電腦化家庭檔案配合電腦化個人病歷 因為家庭資訊及個人資訊各成一套系統，因此有資料是否能互通的問題：

完全相容
電腦化個人病歷的資料能轉入家庭檔案之中，如此減少重複輸入 的資料。要做到這種功能，兩個系統之間必須訂定一套資料交換標 準，以及交換資料的方式。目前社區醫療群使用的系統就屬於完全相 容的系統，由診間系統廠商開發資料上傳介面，人口學資料、診斷、 用藥、轉診資訊，皆可以從診間系統上傳至家戶資料系統。


這樣的組合雖然減少資料重複輸入的問題，然而診間系統終究沒 有家庭檔案的功能，不能及時提供醫師家庭健康資訊。家庭檔案系統 即使有一些智慧型的功能（例如提醒系統），也不能立即反應給醫師。


不完全相容 家庭檔案系統與個人病歷系統無法交換資料。造成的後果是和使
用紙本病歷一樣，所有資料都要重新輸入，變成工作負擔。不完全相 容的系統會影響醫師使用家庭檔案的興趣，應儘量避免。
3. 整合性電腦化家庭檔案及個人病歷系統 這是家庭檔案電腦化的最高理想。家庭檔案與個人病歷整合成一套系統，
既沒有重複輸入資料的問題，也沒有系統相容性的問題。電子病歷在設計之
初，便考慮到家庭檔案的需求，以家戶為搜集及瀏覽資料的單位。而前述之智 慧型功能，也比較容易建置於系統中。
五、從家庭檔案邁向終身病歷 家庭檔案推廣之初，雖然具備紀錄從出生至死亡所有醫療資訊的能力，然
而並沒有特別強調這方面的功能，僅以家庭為導向的照護為重點（Grace et al,

28

1977）。


自網路資訊發達以後，電子終身病歷成為可行的技術。所謂終身病歷是指 病人所擁有，在網路上分享，可以跨越醫療機構及照護者的病歷記錄（Kim & Johnson, 2002）。終身病歷需經病人授權，醫師才能瀏覽以及寫入資料，另外 有一部分資料是病人自己輸入的。


終身病歷的內容包括生長發育、疫苗接種、危險因子、慢性問題、就醫紀 錄、手術紀錄、預防醫學服務、實驗室檢查數據等，經過比對，其實和家庭檔 案大同小異。比較特別的是終身病歷強調，必須建立一份緊急醫療資訊，包括 最重要精簡的病人資訊，以供緊急醫療時使用。在家庭檔案裡，雖然沒有強調 緊急醫療資訊，但是健康問題列表、過往病史及過敏史，已經具備緊急醫療使 用之功能。


簡言之，家庭檔案除了可以包括終身病歷的內容，另外還增加了家庭成員 資訊。就國情而言，要病人自己維護一份網路終身病歷，推廣性不高；但是若 能透過家庭醫師制度，由家庭醫師替病人維護一份網路終身病歷，卻相當可行。


我們建議社區醫療群的醫療團隊，以維護終身病歷的態度，來記錄家庭檔 案，將家庭檔案的功能進一步提升，成為本土化家庭醫師的另一個特色。
六、從單一機構邁向社區共享 如前述，家庭檔案設計之初，並沒有考慮到網路應用的問題，然而在本土
化家庭醫師制度當中，家庭檔案是由醫療群基層醫師團隊和合作醫院所共同擁
有的。無論是病人在醫療群內找不同的醫師看病，或是轉診到社區醫院，家庭 檔案都是相當重要的醫療資訊來源。透過社區共享，醫療群內醫師的合作關係 更為密切，而家庭檔案的完整性，也需要靠整著團隊來維護。


依據健康家庭會員的授權範圍，電子家庭檔案只能在醫療群內流通，不能 透露給醫療群以外的醫師使用。這個限制有病人隱私權的考量，另外若是要授 權給醫療群以外的醫師使用，安全性的管制必定更加複雜，增加無謂的困擾。 為了落實社區照護的精神，避免病人境外就醫，限制家庭檔案的存取是有必要 的。如果病人轉診至合作醫院以外的醫院，可以將部份家檔內容拷備至轉診 單，增加資料的豐富性。


要達到社區共享的目的，醫療群所有診所都必須有網路設備，而診間系統 也必須都要能上傳資料（前述的完全相容模式），這對醫療群的管理是一大考 驗。首先必須排除醫師使用電腦網路的心理障礙，其次是診間系統廠商要能完 全配合。以目前所知，診間系統廠商對基層醫師的支援嚴重不足，往往無法上

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傳資料，也不能解決問題。所以，將來對廠商的輔導是重要的工作。
七、從電子病歷邁向決策支援系統 無論電腦化家庭檔案或一般的電子病歷，都是提供給醫師作為臨床決策使
用。以資料的精細度來區分，臨床決策支援系統可以分成三個層次：


1. 詳細健康資料系統 巨細靡遺地記載每次就醫的資料及檢查資料，作為個人健康管理之用。這
是處理日常醫療工作所使用的資訊系統，其特色是處理交易的速度快，以因應 繁忙的醫療業務。資料的內容雖然詳細，但是沒有經過整理，所以資料量大， 有時無法儲存過久的資料。本系統的代表是診所的診間系統、醫院的門診資訊 系統。

2. 初級整合健康資料系統
國人平均每年就診約 15 次，如果累積 10 年的資料，則有 150 次，這還不 包括急診、住院等。如果醫師想要迅速了解病人的長期健康狀況或用藥情形， 上述的詳細健康資料系統就無法勝任。


初級整合健康資料系統目的，在提供病人健康資訊的『速寫』，讓醫師能 迅速地掌握病人情況。這類系統不儲存所有的資料，只儲存有意義的重要資 料。例如病人平常有感冒、拉肚子，這些並無特殊臨床意義的疾病，便不必放 入初級整合資料系統，但是像過敏史、手術史、高血壓、糖尿病等的就診紀錄， 或一年一度的健康檢查，則是重要的整合性資料。


這個等級的資料不使用在日常的診療工作之中，也不必每日更新，只有病 人看新的醫師，或發生急診、住院的情形，此時須要回顧病人的長期健康狀況， 才會使用。而其更新可以在有重要健康事件發生時，或一年數次為之。網路終 身病歷及家庭檔案，屬於這個層次的系統。


3. 進階整合健康資料系統 如果我們想了解某社區的疾病盛行特性，來與其他社區做比較；或分析全
國的健康資料，統計 10 大死因，則需要更高階整合的資料系統。


當然我們也可以拿詳細健康資料系統來做分析，但是每分析一個變數，可 能就要花費很久的時間。例如以全國健保申報資料，來分析最常見的門診疾 病，可能就要花費數天的時間，這樣是不利於作決策分析的。


進階整合健康資料系統的設計，是提供各種定期報表、趨勢分析、品質監 控等資訊，以協助決策者思考及制定政策。這種系統必須擁有整合各種資料來

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源的能力，並且對資料的查詢，進行最佳化的設計，以迅速提供查詢結果。健 保的異常申報資料分析系統，各大醫院的資料倉儲，都屬於這種系統。


我們認為理想的社區醫療資訊系統，應該包含這三個層次，分別使用於日 常診療（詳細健康資料系統）、健康管理（初級整合健康資料系統）及決策支 援（進階整合健康資料系統），而實際的資訊系統，分別是診間系統、家庭檔 案系統及全國資料倉儲。

八、社區醫療群之家庭檔案建立實務


1. 健康家庭會員資料之收集
健保局規定醫療群醫師必須先完成 20 戶、60 人以上之健康家庭會員資 料，才能提出成立醫療群的申請。試辦計畫裏有提供健康家庭會員資料表及同 意書（中央健康保險局，2003），基層醫師要先說服長期就診病人加入會員， 填寫資料，才能建立家庭檔案。


病人通常會擔心網路資料的安全性，而遲疑簽署同意書。依據電腦處理個 人資料保護法（全國法規資料庫，1995），竊取醫療資訊是犯法的行為，所以 醫療群的網路資料本身就具備法律的保障。其次家庭檔案系統有密碼保護，未 來規劃有加密功能，雖說不是固若金湯，但也有基本的保障。


關於洩密之刑責，因為醫療群已經做好應有的防範，又有病人的授權，不 致因資料遭竊取而須負賠償責任。目前醫療資料資訊全法規尚未制定，應適用 於何種安全標準亦無明文規定，待將來立法完成以後，各醫療群就必須遵守。


2. 家庭檔案程式之取得及修改 本程式為衛生署委託台大醫學院社區醫學究群所開發，版權屬於衛生署，
授權給健保局及醫療群使用。以往是由台大醫學院提供光碟安裝，93 年度起 改由網路下載，下載網址是 http://140.112.124.36/php 。本網址亦是社區 醫療群資訊系統支援網站，開放給醫療群資訊人員、醫師及相關廠商上網討論 交換心得。


由於程式本身具有安全性考量，想下載程式的使用者，除了必須在網站註 冊以外，還要申請加入資訊人員群組，經身分確認以後，才有下載主程式的權 限。主程式有密碼保護，須親自打電話至社區醫療體系推廣中心（02-2312-3456
轉 8750）取得密碼，才能解壓縮使用。


由於本程式尚處於更新研發的階段，我們強烈建議醫療群資訊人員及召集 人，應註冊網站並時常上網討論，以獲得最新的資訊及程式。


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本程式允許各醫療群，依其特殊需求更改程式或新增功能，但必須保持原 始資料庫之結構及欄位名稱（可以新增資料格式，不能刪除舊資料），以維護 全國之一致性。

3. 使用手冊之取得
使用手冊之內容，包括上傳資料 XML 規範、資料庫結構及欄位說明、使用 者介面說明等，請至 http://140.112.124.36/php/download.php?id=14 下載 使用。


4. 資訊系統之規劃 由於電子家庭檔案是建立在網路主機上，故醫療群必須購置網路主機或租
用網路主機。考慮醫療群的設備與資訊管理的能力，網路主機可以設置在社區 醫院或借用社區醫院原有的電腦主機；參與的診所必須有電腦系統及寬頻網
路。


醫療群的電腦硬體設備建議如下：


網路主機硬體及作業系統：


建議使用 Intel Pentium 相容主機，200 MHz 以上速度，128M 以上 記憶體（256M 以上為佳）。作業系統使用 Windows 2000 Server 或
Windows 2003 Server，資料庫軟體使用 Microsoft SQL Server 2000。 主機須具備不斷電系統，並安裝兩個硬碟或使用磁碟陣列，以便備份資 料。


主機需安裝防火牆軟體，或由防火牆硬體保護。安裝防毒軟體並 定期下載病毒碼，安裝微軟自動更新程式，以修補安全性漏洞。


網路主機之管理，建議由醫療群合作醫院資訊人員，或資訊廠商 代為管理，儘量避免由診所自行維護，除非診所雇有資訊人員。

診所使用硬體及作業系統：


建議使用 Intel Pentium 相容主機，200 MHz 以上速度，64M 以上 記憶體（128M 以上為佳）。作業系統 Microsoft Windows 98 以上各版 本皆可，建議使用 Windows 2000 Professional 或 Windows XP 較為 穩定。防火牆、防毒軟體及微軟自動更新也都必需安裝。Windows XP 內建防火牆，可以節省購買防火牆軟體的經費。


診所網路系統：

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建議使用寬頻網路，ADSL 或 Cable Modem 均可。另外建議購置寬 頻分享器，可以讓多台電腦同時上網，並維持 24 小時上線（使用 ADSL 撥接上網並不保障不斷線，常導致資料無法上傳。若使用寬頻分享 器，斷線以後會自動撥接，比較穩定）。


寬頻分享器內建防火牆，亦可提升網路安全性。若診所規劃沒有 預留網路線，可以購置無線寬頻分享器，使用無線網路上網，但是必 須設定網路加密，以免遭人入侵。

5. 醫師需要具備的電腦知識與能力
本系統為網際網路之程式，使用者需熟悉 Microsoft Internet Explorer， 具備網際網路使用經驗，並擁有電子郵件帳號（可以申請免費帳號），並能操
作 Microsoft Windows 作業系統。本系統有使用手冊，使用者可以依手冊指示 學習。


因為使用寬頻網路，會使診所電腦暴露於駭客攻擊的危險，使用者須具備 網路安全常識（例如電子郵件安全守則，防毒軟體及防火牆的使用），並由廠 商規劃診所網路安全防護，以提升資訊安全。


6. 家戶資料之建立 家庭檔案以家庭為單位建檔，故必須先輸入家戶資料，才能輸入個人資
料。家戶資料有兩種輸入方式：人工上網輸入，或診間系統上傳。


人工上網輸入 不需要更新診間軟體，就可以輸入資料，輸入方法請見使用手冊。
需注意的是，家庭戶號為電話號碼自動產生，不能人工輸入。輸入後 要按儲存資料鍵，才能繼續輸入個人資料。


診間系統上傳 如前所述，本系統為電子家庭檔案，及電子個人病歷完全相容之
設計，故診間系統裡有的資料，例如住址、電話號碼等，皆可自動上 傳而不必人工輸入。惟診間系統必須花錢更新，而且系統廠商亦必須 負責程式上傳過程正確無誤。目前發現有些廠商的系統無法穩定地上 傳，系統廠商的支援又差，在購買診間系統時，最好多打聽已經運作 的醫療群，選擇口碑好的廠商。


由於各家系統設計不同，可以上傳的資料也不同。無論如何，請 在上傳之後，上網檢查資料的完整性，若有空白欄位，表示上傳功能


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沒有這個資料，以後都必須人工上網補齊資料。


上傳功能為批次作業，可以在診間系統累積一定數目的資料以 後，再一起上傳。然而根據實際經驗，若資料累積太多，可能在上傳 時造成系統逾時，無法完成上傳作業，因此需請教廠商，合理的批次 上傳資料是幾筆，不要超過數目。


7. 個人資料之建立 個人資料也是分為人工上網輸入，及診間系統上傳兩種，人工輸入請參考
使用手冊。診間系統上傳時，會與家戶資料一起上傳，系統核對家戶資料後自 動歸戶（依據電話號碼）。


個人資料通常不能完整上傳，需要人工上網補登錄，尤其『稱謂』一欄務 必要輸入，才知道是家戶代表人，或者是其他稱謂的家庭成員（配偶、子女等）


8. 慢性問題之輸入 慢性問題列表是家庭檔案的精髓之ㄧ，請醫師詳實輸入。慢性問題用藥紀
錄，是極具參考價值的欄位，然而長期維護不易（用藥更改時要人工更新）， 需要醫師多花時間及精神。


目前慢性病的分類，是採用健保局公告慢性病給付之分類，並非家庭檔案 常用的 ICPC。由於 ICPC 在台灣非常罕見，基層醫師需要經過訓練才會使用， 為避免造成困擾，本系統不採用 ICPC。然而現有的健保分類碼不足，已經影 響到資料完整性。


9. 診療紀錄的輸入 診療記錄分門診、急診、住院三部份。門診有診間系統上傳的功能，也可
以人工輸入，急診和住院則僅能以人工輸入。


依據終身病歷的原則，急診和住院資料一定要全部都輸入，因為皆屬於重 要醫療資訊；門診資料則視情況而定，不重要的就醫紀錄不一定都要輸入，如 感冒、腸胃炎等。


10. 健檢資料的輸入 目前雖然有六種檢查（兒童健檢、成人健檢、老人健檢、自費健檢、子宮
頸抹片及乳房檢查），然而格式完全一樣，皆與成人健檢相同。未來改版將處 理這方面的問題。


11. 編輯及檢視畫面 編輯及檢視畫面使用的是同一個資料表，只是檢視畫面的介面經特殊設

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計，可以快速瀏覽資料。


12. 使用者管理功能 本系統有兩個使用者管理功能：修改醫師資料、及匯出資料。在登入網站
以後第一個畫面的左上角出現。


修改醫師資料主要是為了修改密碼。本系統醫師資料由管理者輸入，然後 自動產生密碼，以電子郵件寄給使用者。此時的密碼因為不是醫師自己取的， 不好記，所以強烈建議醫師在第一次登入系統時，依畫面指示更改密碼。


匯出資料功能，在於提供醫療群製作月報表，以申請健保給付。報表內容 包括新增家戶資料、新增個人資料、舊家戶新增個人資料及轉診人次等。申報 資料可以在網路上直接印列，也可以儲存成 Excel 檔案做電子申報。
九、結語 家庭檔案是家庭醫師管理病人資訊之重要工具。傳統家庭檔案強調以家庭
為照護單位之精神，並有許多方便管理的設計，然而因為重複輸入資訊過多，
需要醫師花時間維護，在國內的醫療生態中不易實現。


健保局民國九十二年三月推動了「家庭醫師整合性照護試辦計畫」，為本 土化家庭醫師制度催生，其中就特別要求家庭醫師必須使用電子化家庭檔案。 家庭檔案電腦化有許多優點，成為在國內可行的制度，而且電腦化以後的家庭 檔案，具備了新的應用範疇，包括終身病歷、社區共享及決策支援，是攸關家 庭醫師制度成敗的關鍵之一。
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社區醫療群分區座談會 摘要報告




第一場：高屏分局 六月八日 第二場：南區分局 六月九日 第三場：北區分局 六月二十四日 第四場：中區分局 六月二十五日



鍾翰其 醫策會




本（93）年度家庭醫師整合性照護制度試辦計畫，以組成 200 群社區醫療
群為目標。在中央健康保險局及其各健保分局積極推展之下，從健保局網站資 料（93/7/1），已公告審核通過之社區醫療群共計 101 群。計有台北區 26 群、
北區 14 群、中區 23 群、南區 19 群、高屏區 18 群、東區 1 群。
基於確保社區醫療群對民眾醫療照護品質，在社區醫療群數量快速增加的 同時，更凸顯對已成立之社區醫療群執行現況，及其醫療品質是否提昇進行瞭 解及輔導的重要性。因此，本會自 93 年 6 月份起，偕同健保局在各個分區辦 理社區醫療群品質提昇座談會，期透過座談會之舉行，瞭解各健保分局、社區 醫療群之執行現況，發現其所遭遇之政策面或執行面困難，以協助各社區醫療 群順利運作並落實全人醫療照護理念，同時能將問題回饋與相關單位處理。截 至本文記敘為止，本會業於高屏區、南區、中區及北區舉行相關座談會，因此 僅以上述四場座談會之討論內容為主，並從健保分局、社區醫療群二面向整理 如下，提供相關決策單位員參考。


健保分局
各健保分局為求有效率的協助醫療群組成，簡化醫療群繁雜的計畫書撰寫 工作，不約而同的採取簡化申請手續，包括計畫書、權利義務說明書、醫院合 約書、費用申請書等，都已制式化，並採用勾選方式填表，以便利醫療群的申 請。但另一方面為確保醫療群的組成，是經過一定程序的溝通、討論，非僅是 為了申請計畫而申請，各分局則採取不同方式的輔導管控機制。例如：高屏分 局係由承辦人員親自拜訪有意申請的醫療院所，逐一溝通執行方式。南區分局 則是在計畫申請的過程中，至少跟醫療群的成員開過一次會；而醫療群成立並 開始運作以後，亦會參與醫療群的定期會議。中區分局則由醫師公會、縣市衛 生局、學者專家等成立督導委員會，針對計畫申請書進行審核。除此之外，各 分局也分別舉辦多場次的相關說明會，俾利轄區內的醫療院所都能充分瞭解家 庭醫師整合性照護制度的政策意涵，及社區醫療群在社區共同照護中所扮演的 重要角色。期盼計畫申請作業更順暢，未來社區醫療群執行運作時能確保品質。

雖然如此，健保分局於座談會的報告中亦指出，在推展社區醫療群過程 中，仍遭遇到許多問題，摘述如下：
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（一）目標數與品質的兩難： 在要求數量高成長的同時，比較無法兼顧所組成之社區醫療群的品質及
落實輔導工作。當醫療品質要求無法達到時，恐將失去執行意義。此外，
因部分執行中心不願主導、不夠積極、觀念不正確，或合作醫院不夠積 極、口碑不佳、資訊能力不足等問題，亦將影響社區醫療群之組成，未
來執行運作的品質有待注意。
（二）宏觀資訊規劃： 健康家戶資訊管理系統應是提供便捷、有效率的醫療服務，及進行健康 管理相關統計分析的工具，但現在已經有些本末倒置，該項資訊系統的 建置優良與否，反而變成是考驗醫療群醫師，是否有能力扮演家庭醫師 的入門檻。另外，健保局也未對該系統進行整合，及協助社區醫療群爭 取資訊廠商配合。建議對於相關資訊系統之取得、研發等，應有宏觀之 規劃。
（三）支付誘因漸進結合： 政策之推行成果與誘因之設計有關，社區醫療群對於健保局提供本計畫 誘因的設計多有質疑，造成各分局推展設立社區醫療群的阻力。


醫療群成立現況
依據健保局公布的資料，截至 7 月 1 日止已有 101 個醫療群成立，並開始運作。 但實際各分局已成立，或籌備中的群數，遠超上述群數。以這四場座談會各分局所報
告的資料，高屏分局有 33 群、南區有 26 群、中區則達 60 群、北區亦預計有 53 群，
總預計群數即達 172 群，顯示成立情況十分踴躍，與本年度設立 200 個社區醫療群的 目標相距不遠。從合作醫院層級來看，各區都包含了區域及地區層級的醫院，但明顯
高屏區的醫院，有較高的比率是地區教學醫院以下層級，從座談會的討論中，高屏區
的醫療群也多次反應，在資訊系統的整合與協助上，這些醫院執行的困難度會較大， 希望健保局能夠統一處理，不要任由醫療群自行努力。
從高屏區及南區健保局的統計資料來看，參與醫療群的基層醫師在專科別的分佈
上，以家庭醫學專科醫師為主要，約佔半數；內科專科醫師次之；其次為小兒科專科 醫師及外科專科醫師，其他科醫師約佔 10-20％比率不等。


問題彙整
四場次的分區座談會，各醫療群及合作醫院出席踴躍，健保總局、衛生署 健保小組及醫政處等主管單位亦出席每場的座談會，不少醫療群的所提問題， 都得到健保局正面的回覆，當然也有不少是需要更進一步通盤考量的。以下從 資訊、繼續教育、計畫評核及其他等方面彙整四場次的討論摘要提供參考。（註. 以下問題彙整僅依當次座談會現場回應及健保局相關資料整理，供原則性參 考，各分區社區醫療群實際運作細則仍依各健保分局決策為憑）

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資訊相關
問題 1：目前資料外洩問題嚴重，要求病患填寫詳細資料易造成病患疑慮。（高 屏區）
回覆：家庭醫師制度的建立成功與否，在於民眾與醫師之間的互信關係，因此， 若能與民眾建立信任關係，將有助於降低民眾的顧慮。此外，醫療群亦
應致力於保護病人資料的安全性與完整性，病人資料應僅限於群內醫師
共享。


問題 2：健康家戶管理資訊系統的成敗，對於家庭醫師計畫的成敗影響很大， 各醫療群對於資訊系統的投入與規劃都不同，安全性的保障也難以健 全，因此建議由健保總局整體規劃，或能補助相關資訊費用，不要任由 各醫療群自行協商、開發。（中區、高屏區）
回覆：「全民健康保險家庭醫師整合性照護制度試辦計畫」之經費來源為醫療 費用，因此健保局無法明確規定運用此筆經費協助醫療群建構資訊系統 或購買主機。但醫療群內的資訊軟硬體的建構，診所、醫院及系統廠商 可以共同合作，並依據實際需要從試辦計畫的經費中提撥使用。


問題 3：醫療群中若有衛生所的參與，其資訊問題比現有基層診所更為複雜， 是否有解決之道？（南區）
回覆：由於衛生所的資料牽涉到公部門資通安全，在其未解決前，衛生所僅能 夠另外申請撥接帳號，用批次方式將資料上傳到計畫執行中心。


問題 4：家戶個案登錄現存相關資訊系統，是否能避免重複登錄之困擾？（北 區、中區）
回覆：依照目前健康家戶資訊管理系統的設計及個人資料保密的考量，並無法 在家戶資料未向健保局申報前即能進行資料比對，因此有可能產生同一
民眾重複登錄在不同醫療群之下，而重複收案的家戶，中央健康保險局
的原則是採「後者優先」的給付原則支給，但實際執行仍可由各分局決 定。但目前在大多數分局的轄區內，由於醫療群的分佈還算分散，因此
重複收案的機會還不算高，不過考量本年度醫療群的數量漸增，重複收
案的比率也逐漸增高，健保局仍將儘速研擬方法，來避免重複收案發生。 分享 1：中區健保局由於醫療群數量已達 60 群，為此，中區分局於該分局網
頁上設計一檢核程式，如果基層醫師懷疑此個案已經加入其他醫療群，
則可將此個案身分證字號及出生日期輸入，以檢查是否已經登入在其他 醫療群內。
分享 2：醫療群可設計簡易貼紙，貼於健保 IC 卡上，當作區別的方法。



繼續教育相關
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問題 1：「全民健康保險家庭醫師整合性照護制度試辦計畫」家庭醫師認證要 點之五：參與試辦計畫之基層診所醫師，每年應該接受合作（後送）醫
院至少 20 小時之學習教育訓練課程，內容由合作（後送）醫院自行規
劃。」，由於合作醫院可能僅是地區醫院，規模小，要獨立安排 20 小時 的課程有其困難。醫師公會對此計畫也非常贊成且投入，是否可由醫師
公會協助安排合適訓練課程？（高屏區）
回覆：健保局原則同意此 20 學分可由各分局自行採認。 分享：合作醫院的繼續教育課程，可以用對基層醫師更有效果的方式來安排。
以高雄阮綜合醫院為例，最初的構想是由基層醫師從他過去行醫的經驗
裡選定他最需要獲得再教育的課程，不論是疾病的診斷、處置或病人的 癒後照護，合作醫院就配合需要給予更多且有用的知識與技能，讓基層
醫師可以在學習後，直接運用在病人的照護上。


問題 2：非家庭醫學及內、外、婦、兒專科醫師需接受 32 小時的家庭醫師認 證課程訓練，對於忙碌的基層醫師來說是一項很大的負擔，可否併在醫 師繼續教育課程中或採用通訊上課等方式？（高屏區、中區）
回覆：推動家庭醫師整合性照護制度試辦計畫目的，是希望藉由建立家庭醫師 制度，來培養基層醫師全人照顧的精神及所需的技能，這是過去專科醫 學訓練及專科醫師的養成過程中所欠缺的。至於時數及上課方式，衛生 署會參考各方所提意見後，作通盤的規劃。


計畫評核相關
問題 1：如何再修正 93 年計畫評核指標之群內就醫率需達 70﹪之目標，此乃 不可能任務，請健保局體查國人就醫之習性及其本土自由意識之事實；
請修正為 60﹪，甚至 50﹪才能階段性達成健保局規定之目標。（高屏區） 回覆：70﹪的群內就醫率為家庭醫師計畫的目標，且從計畫實施以來，有許多
醫療群的群內就醫率不斷提升，雖說可能有部分醫療群無法在第一年就
達成此目標，但以中央健康保險局的立場，仍希望鼓勵醫療群積極往此 目標邁進。


問題 2：每年度計畫結束後，或者期中期末時，分局可以回饋各醫療群量性的 指標（如群內就診率），藉以讓醫療群了解自己努力的成果，也可作為 未來改善的依據。（南區）
回覆：南區健保局會適時將資料回饋給醫療群參考。（南區健保局回覆）


問題 3：由於計畫執行中心無法確實掌握群內各診所的預防保健執行情況，因 此為落實辦理各項預防保健服務，如：子宮頸抹片檢查、成人健檢等， 健保局是否可主動要求各群定期提供會員受檢人數及進度。（北區）
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回覆：預防保健的達成率乃本計畫的評核指標之一，健保局當然會依預防保健 的執行率給予評核，但實際執行的過程，特別是群內各基層醫師是否落
實鼓勵、追蹤家戶成員的預防保健，則應回歸醫療群的共識，最好統由
執行中心定期監督群內診所的執行情況，以落實預防保健的執行。健保 局方面可以定期，如將每半年一次的預防保健執行報表給醫療群，讓醫
療群可以適時監控其預防保健執行率。
分享 1：目前的健康家戶管理系統，可以統計群內家戶預防保健的執行情況（前 提是必須群內診所有將每位會員的預防保健執行情況輸入），但此功能
僅只於群內的診所，會員如果在群外接受預防保健，則無法獲知。
分享 2：健保 IC 卡已經著手規劃第二階段上線時，將被保險人的預防保健執 行資料紀錄下來，未來透過健保 IC 卡將可以清楚掌握預防保健資料。


二十四小時電話諮詢
問題 1：關於二十四小時緊急電話諮詢服務專線的執行情況討論。（南區）
分享 1：健保局要求社區醫療群必須有會員二十四小時緊急電話諮詢服務專 線，但在實際執行上基層醫師不可能自己 24 小時值班，若要外包 Call Center 公司，又所費不貲，建議可以由醫院聯合籌組自己 Call Center。
分享 2：大部分的民眾都希望有自己的家庭醫師，當有醫療上問題需諮詢時，
家庭醫師絕對是第一選擇，如此也可拉近與民眾的互動與互信。但在實 際運作時，即便是同一醫療群的醫師，對於群內其他醫師的病人，通常
也難以幫上忙。因此，實際運作上恐怕還是白天時，自己處理自己的病
人諮詢電話，晚上則委由合作醫院協助幫忙。
分享 3：提供諮詢的方式非狹隘的只限於電話或面對面，網路的溝通平台是沒 有時空限制的，會員可以透過醫療群所架設的網站解決問題，甚至把自
己的血糖資料留在網站上，醫師定期去監控，並給予調整。
分享 4：網路溝通僅能提供部分族群，對於年紀大或資訊能力差的族群，建議 可以將群內所有醫師的聯絡資訊彙整在一張卡片上，讓會員需要醫療諮
詢時方便與自己的醫師聯絡。


其他
問題 1：醫院若實施自主管理，則基層醫師於醫院開設之共同照護門診，會影 響醫院總額，是否有權宜措施？例如：一家規模不大的地區教學醫院，
同時與兩個社區醫療群合作，則這些醫療群的醫師（10-15 位）可能已
經是該醫院主治醫師的三分之一，甚至一半。而這些基層醫師到醫院看 共同照護門診，對醫院自主管理影響很大，醫院的配合度將受影響。
回覆：本年度計畫共同照護門診的形式已經不侷限於門診，醫院及診所可以有
更寬廣的合作空間。雖然 45﹪：55﹪門住診比例的規定，確實會對醫院 門診造成一定影響，醫院更應及早規劃。而適當的將固定的慢性病人回
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診、輕病的門診轉給合作診所處理，醫院則處理急重症或診所轉診過來 需進步一處置的病人，如此一來應可適當舒緩合作醫院門診的壓力。
分享 1：慢性病人的釋出並非一蹴可幾，牽涉到病人的就醫習慣、用藥、對醫
師的信任等。可以考慮先轉到共同照護門診，讓病人及基層醫師彼此熟 悉，診所需同時配合藥物的改變，一段時間後，應可讓病人順利轉到基
層診所就醫。


問題 2：因為醫院總額的關係，是否可以將轉診的人次或共同照護門診的人次 不列入醫院總額之內、或保障一點一元的給付？（中區、北區） 回覆：基層醫師轉診至醫院的病人，醫院是不能夠拒收的。至於保障點值或是
否不列入醫院總額，都需要進一步研究。




問題 3：醫療群的醫師到合作醫院看共同照護門診，是否需要向衛生局報備？
（中區） 回覆：若醫院將醫療群的醫師聘為兼任主治醫師，那麼可以向當地衛生局報備
一整年，門診需給門診時間表，住院則不用。若非兼任主治醫師則處理 細節請洽各地衛生局。


問題 4：家戶會員的加入，在執行上已經遇到瓶頸，除了資料隱私的問題之外， 由於社區內會加入的成員多已加入，剩下的都是比較不會加入的人，不 知健保局是否有相關宣導措施？（中區、北區、高屏區）
回覆：去年由於醫療群的數量不夠多，因此健保局為避免民眾找不到家庭醫師 而未擴大宣導。至本年度醫療群的成立踴躍，能見度已達一定規模，健 保局目前已規劃進行整體性之宣導工作，同時亦會印製宣傳海報供醫療 群使用，以讓民眾更進一步瞭解家庭醫師的功能。























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「社區醫療群資訊系統支援網站」Q&A



1. 在登入註冊後，如何申請資訊人員群組？ 答：點選「會員群組」。選資訊人員，再點「檢視相關訊息」。點「加
入群組」。











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2. 系統不能新增家戶？
答：到家戶畫面，確認所屬醫療群及醫師是否有出現，如果沒有多半是新 增醫師資料時沒有點選[隸屬區域]。















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3. 一家合作醫院建立多個醫療群，要如何做？
答：有以下幾種方式。
 一個醫療群，一臺主機。
 建在同一個資料庫（此時不同醫療群的資料會共享），只有一個管理 者。數個醫療群同一主機比較大的問題是，醫師可以透過電話號碼或身分 證字號，查詢不同醫療群的病人資料，但這個問題近期會解決。（建議優 先採用）
 建在同一主機，不同資料庫。要改的地方較多：資料庫名稱、ODBC 連 線、ASP 內的連線。一個資料庫可有一個管理者。ASP 預設 ODBC 資料庫名 稱及使用者的問題，我們有注意到，也想改，但是工程浩大，短期之內不 會改，如果想利用不同的 ODBC 資料來源區隔醫療群(也必須用不同 IIS 目 錄)，目前只能一支一支 ASP 改。但不建議這樣做，因為將來更新程式必 須所有目錄都更新，比較麻煩。


4. 醫療群內診所醫師在社區醫院支援的看診時段內，若為收案病患看診，所 開立的醫囑項目，是否須上傳到醫療群資訊系統？ 答：非必須，但基於資料完整性，仍是希望能上傳到醫療群資訊系統，不 過目前合作醫院系統沒有上傳功能，就診資料要人工輸入。為求資料完 整，能輸入當然比較好。
5. 醫療群資訊系統的權限設計，可否增加單一醫療群管理者。因為社區醫院 內若有多個醫療群，不一定都由同一人負責。如果可再開放單群的管理 者，可由單群管理者自行執行該群家戶統計、家戶輸出、資料品質評估， 以便分析申報。 答：目前一台主機只有一個管理者，以節省人力。若各醫療群想派人參與 管理，目前只能共用帳號。如要針對各醫療群有各別的管理者，在單一主 機下則必須要建成不同的資料庫。

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6. 許多基層診所醫師並未申請 e-mail，且無使用 e-mail 習慣。但是系統設 計卻強制要求要有 e-mail，這部分不知該如何處理？
答：醫師密碼可以在 doctor 這個 table 裡找到，可以用電話通知醫師密 碼。不過基本上健保局的醫療群計畫是很資訊取向的，參加的醫師要有資 訊化的心理準備與學習態度。
































































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社區醫療群實地訪問摘要


林志翰

醫策會


前言

家庭醫師整合性照護試辦計畫，自九十二年公告試辦以來，截至去年底為 止已成立約二十個社區醫療群。為瞭解這些社區醫療群執行的情況，及所遭受 之困難，以作為後續社區醫療品質提升專案小組（其組成與工作內容已於上期 詳加介紹）規劃提升社區醫療品質策略之參考；本會於今年三月初，偕同上述 專案小組之委員，分區實地拜訪了大雅、嘉義、高雄家醫及台東社區醫療群， 希望藉由與各社區醫療群成員（含合作醫院、健保分局代表）的面對面訪談， 瞭解其執行現況，及需要協助的問題。並於專案小組會議中討論，期望能提供 確實可行之協助。


此次實地拜訪各社區醫療群之重心係有（一）計畫執行中心之運作；（二） 共同照護門診之執行；（三）雙向轉診、檢之實施；（四）預防保健及衛教推動 之執行現況等等。希望藉由上述面向，探詢各醫療群實務執行的狀況、優缺點， 並提供改善的建議。因此導引出醫療群對政策面與實務面的期望，作為未來政 策修正或實務推動之參考。

而社區醫療群所使用的民眾健康資訊系統，亦為本次實地拜訪之重心。從 該系統之取得、安裝及後續支援之可用性，到系統的實務運作、與合作醫院資 訊傳輸之現況等，這些實際應用上的問題，都將作收集與整理，以作為未來系 統功能改善或增加的參考。

運作現況
（一）計畫執行中心 在計畫執行中心的運作方面，大部分的醫療群都以召集人的診所，作為計
畫執行中心；且多半聘有兼任人員，或由合作醫院支援專任人員，來負責行政 聯繫、相關會議、社區拓展、資料登錄、費用申報及計畫等相關事項之處理。 嘉義社區醫療群更依參與醫師的個別專長，分為慢性病個案管理、社區衛教及 活動宣導、基層醫師繼續教育、財務管理、健康諮詢網路等組別，以健全社區 醫療群的運作機制。如此更能提升社區民眾瞭解政策，及提升醫療、衛教服務 之可近性。雖然受訪之社區醫療群均認為，計畫執行中心有助於社區拓展業務
及行政事物之聯繫，但仍反應若能羅致合適之專業人員，扮演個案管理師的角
色，對於相關計畫之執行與深耕社區，將有加乘的效果。

（二）共同照護門診


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而共同照護門診實施的景況，目前各醫療群雖均開設上述門診，合作醫院 亦提供便捷之服務流程，但原先規範之內容，對於基層醫師或合作醫院而言， 普遍反應不易執行，因而對其成效存有疑義。但今年公告之計畫執行辦法，已 將共同照護門診之內容規範予以放寬，除每週至少半天到合作醫院，開設共同 照護門診之規範不變外，已允許基層醫師不限於只看轉診對象，另可以家戶會 員病房巡診、個案研討與衛教宣導等，來代替部分共同照護門診時間，相信將 有助於其可行性並提升其效益。

不過，透過共同照護門診的實施，基層醫師得以利用合作醫院之資源（圖 書館、電腦等），搜尋、研讀資料，並可與院內醫師討論，甚至參加病例討論 會或相關研討會，有助於基層醫師與院內醫師交流，提升其專業知識與技能。 在臨床上，透過巡房、探望病人等，亦可增進與病人之互動。

綜觀社區醫療群對共同照護門診的看法發現，醫院投入共同照護門診之成 本與效益相差懸殊，能提供的診次不多；對基層醫師而言，開設共同照護門診 對其誘因並不強烈，但若基於促進交流之出發點，則個人的動機差異甚大。但 正如前述所提，今年度的計畫已修改共同照護門診可執行之內容，應可提升其 效益。
（三）雙向轉診與轉檢 在雙向轉診、檢的實施方面，目前社區醫療群使用的民眾健康照護資訊系
統，不是全部的醫療群，都能提供電子雙向轉診、檢之功能，因此不少診所是 以手寫的轉診單，進行上述業務。但因合作醫院多設有專人、轉診中心，或已 特別規劃受理的流程（例如：預約掛號、配合社區醫療群門診時間先行看診、 免收掛號費等），目前社區醫療群之雙向轉診、檢業務，均能妥適進行，且病 人的滿意度亦高。受訪之社區醫療群均認為，雙向轉診、檢確有其必要性，亦 為照護病人、提升醫療品質所必須。雖然目前系統未能提供此項功能，但醫療
群多半反應，即使資訊系統可支援該項功能，重點仍在於合作醫院是否有對應
的能力，可以及時處理轉診、檢的病人資料；若能配合良好，以資訊系統提供 雙向轉診、檢功能，確能提高照護效率、醫療品質與民眾滿意度。
（四）衛生教育及預防保建 接下來談談各社區醫療群，在衛教及預防保健執行的實行現況。目前醫療
群提供有成人健檢、視力保健、腎臟疾病、潔牙保健、婦女癌症（子宮頸癌、
乳癌等）、戒菸門診、糖尿病衛教、血糖血壓篩檢、慢性肝炎、高脂血症、過 敏性鼻炎等衛教保健內容。而執行上除了由社區醫療群主導外，亦定期結合合 作醫院、衛生局（所）、扶輪社等資源，辦理預防保健與衛教宣導等相關活動。
希望能真正地深入社區，確保早期診斷、早期治療。

但衛教宣導在推動上的阻力，仍是存在的。例如民眾的接受度、教材的缺 乏（如高血壓、憂鬱症）等等。另外，各受訪醫療群亦建議，將來在設計教材 時，應可融入更多基層醫師之意見，並增加手冊形式的衛教宣導品，以提高民
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眾之接受度與可讀性。而利用網路來作宣導，也可以提高民眾對教材或相關政 策之可近性。本會將繼續努力尋找並結合相關資源（如：國民健康局資源）， 提供更合適之教材或資料，以協助社區醫療群推展相關的工作，請有需要之社 區醫療群不吝與本會聯絡、指教。
（五）民眾誘因 任何政策的推行，是否有站在民眾的角度，提供誘因的設計，對於執行的
成效與成敗，影響甚鉅。目前的家庭醫師整合性照護試辦計畫，對於參與的基 層醫師或合作醫院提供了部分的誘因；惟對於民眾是否選擇加入的誘因，普遍
認為較為不足。大多數受訪的醫療群認為，他們提供的服務內容，是左右民眾
是否接受醫療群服務的最大因素。因此各醫療群無不致力於，提升服務的內容 與品質；並深入社區，提升民眾接受服務之可近性。在此同時，也希望政府能 釋出相關誘因（例如：回復免除藥品或診察的部分負擔），並加強家庭醫師觀 念之宣導，以提高民眾誘因與接受度；如此雙向的加強，除有助政策目標之達
成，更重要者，能提高照護之完整性、持續性與醫療品質。
（六）民眾健康資訊系統 在這次實地拜訪社區醫療群之過程中，醫療群對於資訊系統的相關建議是
最多的。在民眾健康資訊系統之取得與安裝上，目前各醫療群合作的資訊公 司，多能完成上述工作。但，在使用維護或有新功能需求時，資訊公司提供維
修支援之時效不彰，往往曠日廢時，甚至有超過五個星期才獲得解決之情況發
生。目前社區醫療群普遍提出的新功能需求，包括遠距教學（會診、繼續教育 資料、影片等）、統計分析、提醒功能（如病人回診提醒）等等；希望政府相 關單位（如健保局及其分局）能加強協助輔導社區醫療群資訊系統功能之維
持，不應放任由社區醫療群與資訊公司自行協商。

結語

此次實地拜訪社區醫療群發現，加強民眾接受之誘因，與提供適用之系統 與教材，為社區醫療群現今最為重視的問題，而一個用心投入的醫院，更是決 定家庭醫師整合性照護試辦計畫成敗之重要影響因素。

在拜訪過程中，看到眾多有志之基層醫師，與合作醫院的熱誠投入，真的 很感動；也深信這股熱情，必能化為提升社區民眾健康，與醫療照護品質之實 質助益。醫策會也會投入所有熱情，積極整合，提供各社區醫療群最大之協助， 希望不管是新成立，或是已有執行經驗之各社區醫療群，都不吝給予本會建議 與指教，共同為營造台灣高品質之社區健康努力。









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從小胖兒減重看社區健康促進

洪德仁醫師 北投文化基金會董事長 社區營造學會秘書長

從小胖兒減重班說起


「減重很簡單！不要吃零食、多吃青菜、多運動、多喝水，每餐只吃一 碗白米飯，我也可以做得到！」五年級的小胖子阿輝說。阿輝在三個月前，體 重高達 64 公斤，於是參加學校和社區醫師一起舉辦的「小胖兒減重班」。經過 了三個月的學習，包括接受社區醫師的健康篩檢和抽血生化檢查、營養師的健 康飲食課程、體育老師的魔鬼體能訓練，加上護士阿姨的關心和鼓勵，讓阿輝 和父母了解到肥胖的原因，和對身體的影響。阿輝的媽媽準備了清淡的、健康 的飲食，阿輝也配合少吃零食、配合運動，結果體重一下子就減輕了 12 公斤。 大家都說阿輝變帥了，阿輝也高興極了！


減重除了要靠醫師、營養師的說教，更重要的是，這是一個組織團隊的 健康促進活動，更需要獲得當事人和家屬的認同和實踐。我們醫師會很熟悉肥 胖的病因和處置，也會很專業的給予適當治療；而醫師若願意走出診療室，對 民眾進行衛生教育，那麼就是一個被社會所認定的良醫典範了。可是回頭想起 來，我們所熟悉的「演講式」的衛生教育，到底能夠產生多少實質的效果？甚 至於因此改變病人的健康觀念和行為，其實連我們醫師也沒有很大的把握。根 本的原因在於，專業者說教式的教育，是否真能吸引民眾的注意力？以往的經 驗證明，效果其實是很有限的。唯有讓民眾自覺、自主的學習，才能產生意想 不到的效果。


以阿輝的減重為例，阿輝在學校被同學認為是一個小胖子，心情本來就 很不舒服了。阿輝一直想要有一個美美帥帥的身材，正好學校衛生保健組的阿 姨，找到社區醫師一起討論，整合了社區醫師、營養師和學校的體育老師，規 劃了減重班。給予阿輝和父母全方位的減重方案，讓阿輝和父母改變了飲食的 觀念，也從實踐中注意到，營養飲食的基本概念「三低一高」（低油脂、低鹽、 低糖、高纖維）；加上注重每天的運動，阿輝跟爸爸因此喜歡上打羽毛球汗流 浹背的感覺；平日阿輝也不再喝有糖份的飲料了，只喝白開水。經過種種的努 力，才能夠在這麼短的時間調整了體重和身材，全家情感也更加的融洽了。


這位參與的基層醫師，提供了一個很好的社區健康促進的模式。他知道 以他醫療上專業的知能，結合學校的衛生保健組、家長會、營養師、體育老師、 和保健志工等在地的專業資源，針對孩子們迫切關心的肥胖議題，共同規劃參 與式的學習。設計出實用的減重方法，而不再只是是傳統的演講說教，喚起孩

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子和家長們的認同。此外，也組成了減重班團隊、透過保健志工的支援與電話 追蹤，讓孩子們相互扶持鼓勵，做好體重的健康自主管理。在團隊的努力之下， 三十餘名體重過重的孩子，均在三個月內控制了體重，至今亦維持良好的成效。


過去在預防保健的推動上，都是由政府、健康衛生專家以單方向的方式， 傳達給民眾。在不少社區醫療講座中，明明談的是避孕，來的卻都是老阿嬤， 她們為的不是瞭解保健常識，而是拿禮物、紀念品。健康是很難推銷的東西， 雖然預防保健很重要，但是健康的人很難去體會健康的重要性；沒有病痛的民 眾，也不清楚自己到底有什麼醫療需求。在這樣的情況下，民眾尋求保健的動 機，也就非常的薄弱。


我們知道，健康不僅止於免於疾病、或者是得到健康的資訊；而是要把 健康的觀念和生活型態，融入日常生活中。世界衛生組織提出「健康城市」的 概念，即是希望透過民眾的主動參與，結合社區中不同專業的力量，來實踐健 康的生活，共同營造健康的社區，最後達到全民健康的目標。因此，未來「社 區醫療群」可以考慮以健康促進為重點，以預防性保健服務，和健康生活的促 進為目標，並加重個人在健康行為應有的認識，喚起民眾對自身健康的責任感。
厝邊好醫師 以北投社區醫療群而言，這是源自於台北市北投、士林地區的十幾位醫
師，在一九九六年組織的「厝邊好醫師聯誼會」。成員涵括了許多主治級的醫
師，有家醫科、內科、牙科、小兒科、婦產科、耳鼻喉科、中醫、藥師、護理 人員等，不但每月固定聚會聯絡感情、交換執業的經驗及互通資訊；更曾經參 與衛生署「社區健康營造計畫」，以志願服務的心情，分工合作。由此整合社 區醫療資源，深入社區各角落，回饋社區。


不少人好奇，一向「高高在上」的醫師們，為何突然會想到組成公益性 質的地區醫師聯誼會？尤其是聯誼會的目的是什麼？能持續多久呢？這些都 是不少人關心的話題。婦產科醫師王漢州說：「我們其實並沒有刻意要組織聯 誼會，只是近年來，大家共同參與地方史蹟保存、重建文化特色。這個機緣， 也促成我們達成以醫療專業回饋社會共識。」另一位成員眼科醫師王炳元則認 為：「現代人做什麼事情都以目的、收獲為考量。其實，投入社區營造大家都 受益，身為社區的一份子，本應照顧自己的家園！」


這些熱心的「先生、先生娘」說，其實大家常常聯絡、交流，受益最大 的還是自己。因為透過交談與討論，不但增進彼此之間了解和合作，對於許多 新興的醫界話題和現象，也能相互商量。大家經常抽空參加社區公益活動，散 播醫療保健常識；或協助病患轉診、提高醫療效率；因此經常沉浸於助人的樂 趣中。由於活動力強，近年來「厝邊好醫師」的名號，在北投地區的中小學，

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甚至在許多社區內慢慢傳開來。不少師生與民眾，往往都因為直接或間接見識 到，「厝邊好醫師聯誼會」成員參與公益活動的熱情，改變了對醫師「高不可 攀」的刻板印象。


如今，這群醫師更參與了「全民健康保險家庭醫師整合性照護制度」，「厝 邊好醫師聯誼會」，一一轉換成「北投社區醫療群」、「陽明山社區醫療群」和
「士林社區醫療群」。與社區社政、衛政單位、醫療機構、民間團體合作，推 動預防保健，及協助衛生教育作業，擴大對社區健康服務，這無疑是另一種「醫 病」新關係與醫療公益典型。


阿輝的減重過程，印證了社區醫療群協調整合的能量。透過結合社區的 機關團體、學校、及熱心人士的各項資源，喚起了民眾對於自我健康管理的責 任感，也唯有鼓勵民眾「健康 DIY」，才能增進居民對維護、促進健康之共識， 共同營造全民健康生活。















































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高血壓患者之飲食調養

編輯小組 血壓會隨著年齡而增長，高血壓可分原發性及續發性。大部份的患者，屬不
明病因的原發性高血壓，而其飲食上所需的配合較為單純；續發性高血壓的患 者，尚需考慮其它疾病，所以飲食衛教的考量較複雜。此所談及之飲食調養，均 以原發性高血壓患者為主。
高血壓患者在飲食上的調養該注意那些？ 一、控制鹽份(鈉量)
食鹽與高血壓有密切的關係，鹽吃得愈多，愈容易患高血壓，當病患需快速
降低血壓時，鈉量可限制至 200-250 毫克，如果有用利尿劑，一天 2000-4000 毫 克的鈉是足夠的。
談到鈉，很多人會由鹹的食物開始聯想，這個觀念是對的。我們要少吃鹽， 因為鹽是氯化鈉所組成的，少吃它就少吃鈉，鈉會讓血壓上升，所以應限制鹽份 及鈉的攝取，來預防併發症的產生。


如何減少鹽份(鈉量)的攝取？
1. 選對的食材 鈉除了含藏在鹽以外，尚含藏在味精、高鮮調味料以及一些加工品。加工品
為了保存及增加美味，都會添加一些食品添加物，這些往往含有鈉離子。所以在 日常生活上，要少吃罐頭、醃漬及各種加工食品。或許很多加工品你覺得不鹹， 口感很好；其實除了天然新鮮食物外，只要是加工食品，為了討好你的味蕾，大 多都添加含鈉的調味劑。 以下是常見的天然及加工食品，含鈉量是由高往低排序，你可由相同類型的食物 中，儘量選低鈉含量的。


沖食五穀類
沖食五穀類，已成銀髮族早餐、點心、或是喝牛奶時最佳的搭配。但是你可從數 據中，得到驚人的比較值，當病患訴說吃很淡卻還是高血壓時，可要好好檢視他 的飲食。如：糙米片隨身包往往是以淡淡的甜味表現，但 100 公克的它，竟然有
723 毫克的鈉，想一想，一天只要喝 3 杯，就超過 2000 毫克！當然像海鮮燕麥粥 是鹹的口味，很受糖尿病患的青睞，但只要吃到 100 公克，鈉量就很恐怖，所以 最好建議病患吃口味平淡的天然燕麥片或糙米粉。
食品名稱 每 100 公克食物中含鈉之量
沖 海鮮燕麥粥 1532 毫克
食 糙米片隨身包 1102 毫克
五 穀類早餐食品 723 毫克
穀 麥芽飲品 446 毫克

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類 三合一麥片 313 毫克
養生麥粉 13 毫克
綜合穀類粉 9 毫克 糙米粉 6 毫克 薏仁粉 4 毫克
即食燕麥片 2 毫克



麵食類
原則上 Q 度高，有點鹼或鹹味的麵條，鈉量就值得懷疑。鍋燒或烏龍麵，含量是 算低的；傳統麵線鈉含量驚人，很多銀髮族，習慣早餐吃茶油拌麵線，這習慣最 好能改，如果不能改，麵線改用有包裝乾燥型、沒有鹹味的麵線，或是煮麵線時 用大量的水，煮熟再沖冷開水降低鹽份。麵食類和米食類比較下，天然的米飯， 沒經過加工的程序，鈉量低，所以高血壓的患者，吃米飯當主食較佳。
麵 雞絲麵 1887-3013 毫克
食 蚵仔麵線 2813 毫克
類 麵線 2790-2878 毫克 鍋燒意麵 990 毫克
意麵(濕) 572 毫克 拉麵(溼) 354-504 毫克
雞蛋麵 467 毫克 紅蘿蔔麵 368 毫克 刀削麵 226 毫克
麵條(乾) 142 毫克
鍋燒麵 39-44 毫克



米 糙米 3 毫克
食 白米 2 毫克
類 胚芽米 2 毫克



水果類
水果含豐富的維生素及抗氧化成份，對健康是加分的。除了加工水果外，其它新 鮮水果類含鈉都很低，可多選用，下面列出鈉量最多的加工水果
水 醃漬鳳梨 2925 毫克
果 草梅李 709 毫克
類 楊桃乾 273 毫克



蔬菜類
人對加工蔬菜的喜愛，會隨年齡的增加而逐步增高，雖然這些都是耳提面命該少 吃的加工品，但當耳邊風的卻大有人在。我們常勸病患要多吃新鮮蔬菜，這是因

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為新鮮蔬菜鈉含量都很低，而且鉀含量高，所以多吃新鮮的蔬菜最安全。
蔬 梅乾菜 7890 毫克
菜 辣椒醬 4823 毫克
類 破布子 4336 毫克 高麗菜乾 3854 毫克
醃漬冬瓜 3690 毫克 蘿蔔乾 3279 毫克
蕗蕎 2586 毫克 醃漬鵝菜心 2234 毫克 榨菜 2167-2240 毫克
鹹菜 1955 毫克 醃漬嫩薑 1727 毫克 醃漬蘿蔔 1519 毫克
花瓜 1458 毫克
黃豆加工品
國人習慣把黃豆加工品做得口味很重，像市面上素食加工品都很鹹，我想這就是 為什麼歐美人士，吃素是愈吃愈健康，而我們的素食者和健康都不成等號的原因。 黃豆加工品是很好的食物，鈉量低，最值得推薦的是豆腐，可惜國人吃豆腐都要 加醬油，所以失去美意。喝豆漿也是很好，市面上有些標榜現做的天然無糖有機 豆漿，倒是很適合高血壓的患者。
黃 豆豉 6706 毫克
豆 麻辣臭豆腐 3675 毫克
加 味噌 3781 毫克
工 素肉鬆 1563 毫克
品 素火腿 775 毫克 豆腐百頁 425 毫克 五香豆干 445 毫克 豆棗 854 毫克
嫩豆腐 32 毫克



肉類加工品
加工肉品鈉含量都很驚人，天然新鮮的肉品是最好的，但是肥肉、五花肉、內臟、 及皮的部份，因為含飽和脂肪酸及膽固醇，容易造成肥胖及心血管疾病，所以僅 量要忌口。
肉 臘肉 1539-3596 毫克
類 膽肝 3204 毫克
加 鴨賞 2853 毫克
工 雞肉鬆 1644 毫克
品 牛肉干 1099-1537 毫克

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豬肉乾 1069-1285 毫克
牛肉火腿三明治 1200 毫克 牛肉火腿 1125 毫克 豬肉絨 1518 毫克 香腸 796-1246 毫克 火腿 924-1050 毫克 煙燻豬肝 905 毫克 培根 608-841 毫克 熱狗 544-671 毫克 炸排骨 583 毫克 新鮮雞肉 57-168 毫克 新鮮豬肉 35-69 毫克


海產類加工品
海產雖說含 DHA 對健康有益，但要注意海產醃製品多，選擇以新鮮的為主。
海 海哲皮 8127 毫克
產 蝦皮 4273 毫克
類 小卷(鹹) 4252 毫克
加 蝦米 3186 毫克
工 干貝 2424 毫克
品 魷魚絲 1782 毫克 魚鬆 1482-1679 毫克
鹹馧仔 1511 毫克 牡蠣干 1316 毫克
烏魚子 1196 毫克 蠑螺 1035 毫克 鹹鯖魚 889 毫克
柴魚片 433 毫克 白鯧 315 毫克 秋刀魚 55 毫克
鮭魚 32 毫克



最好的蛋是白煮蛋或荷包蛋，皮蛋和鹹蛋都不好。
蛋 鹹蛋 1632 毫克
皮蛋 623-673 毫克
滷蛋 548 毫克



2. 選對的烹調法
在外用餐時，儘量少點重口味的，像四川菜、湖南菜、客家菜等，都是重口味的。

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客家菜一定要改良。否則對健康很不好。


3.生活習慣的小改變 A.在日常的生活中，要進行積極的食鹽限制，是非常困難的。可以建議你先從少 吃醃製的蔬菜（如酸菜、榨菜）或肉類（如燻肉、臘肉），開始調適常吃較清淡 的飲食。
B.吃飯之前先刷牙可讓舌頭敏感，對清淡的口感接受度會較佳。 C.多選用有機天然栽培的新鮮食材，因為食物新鮮本身就會有芳香氣味，不加調 味料也好吃，像有機蔬菜，清燙不加調味料，本身就有很好的口感。


二、體重過重要減重。所以肥胖者食量要減，維持 6-7 分飽，要記住，半饑餓下 的老鼠較長壽，不要說「吃到死比死後沒東西吃好」，很少人在面對死亡威脅下 還能從容，所以大家都不是英雄，沒有人能百分百預知自己的壽命，不如每天都 當成自己還可四肢勤勞、身體健康地活到 100 歲以上，所以該節制還是節制好些。
三、烹調用油要減少，如果必需用油烹調時，多選用橄欖油、大豆油、芥花油。 四、增加鈣的攝取，鈉與鈣的比值 1.4 比 4.1，含鈣多的食物如：低脂奶、低脂
優酪乳，深綠色的蔬菜都很適當。
五、少喝含咖啡因的飲料，如咖啡、可樂、濃紅茶以及提神飲料。 六、少喝酒。
七、多吃含 n-3 系列不飽和脂肪酸的食物，如：深海魚。 八、多吃蔬菜、水果，因為蔬果含豐富的鉀及鎂、鈣，對控制血壓有益。


總之，要健康，就多吃蔬菜及適量水果，多選擇天然未加工的食物。烹調方法愈 簡單，常常讓肚子有空的感覺，這就是由食物獲得健康的不二法門。


























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相關出版品



『社區醫學訓練手冊』編者序摘要



社區與個人健康息息相關，一個符合健康條件的社區環境，更能促使民眾 養成良好的健康行為。基層醫師如果能將照顧範疇擴展至社區，將是更完整的 健康照顧。醫學研究進展的最終目的，是要能應用於實際的健康照顧，解決人 類所面臨的健康威脅。然而當醫學真正落實於民眾照顧時，實際的健康改善並 不如預期，與理想有很大的差距。即使是醫學先進的歐美國家，亦存在這種落 差。例如歐洲的研究指出，當地的高血壓病人有高達一半未被診斷出來；而已 知有高血壓者，也只有一半有就醫治療。要拉近這個健康照顧的落差，非是傳 統的診間照顧模式可解決，可行的方法就是落實社區醫學的實務工作。


社區醫學在台灣已存在良久，只是過去並非醫學中的顯學，醫界投入者不 多。除了公共衛生工作者以外，家庭醫學科算是醫學界投入最積極的一群，在 這個領域已累積不少的經驗。而在全面推動一般醫學訓練的時機，社區醫學也 是其中相當重要的一環，為能有效提升社區醫學訓練的品質，台灣家庭醫學教 育研究學會在醫策會的委託之下，編撰了這本社區醫學訓練參考書，希望能夠 協助落實社區醫學的訓練。社區醫學的理想，是在於整合社區可用的資源，讓 它更有效率的應用於提昇社區住民的健康水平。希望在社區醫學全面推廣的今 天，本書可以發揮催化之作用，讓社區醫學的理想能夠在台灣順利生根茁壯。


『社區醫學訓練手冊』購買方式，請上醫策會網站 www.tjcha.org.tw 下 載訂購單 。

附圖如下：

























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