第一課 認識氣喘病 什麼是氣喘病? 氣喘，是具有下列特徵的肺部疾病: 1)氣道發炎:

第一課 認識氣喘病
什麼是氣喘病?
氣喘，是具有下列特徵的肺部疾病:
1)氣道發炎:
我們接觸到環境中的過敏原，或是在成年之後(不曉得什麼原因)，藉由嗜伊紅性白血球的浸潤，而使氣道發炎。
2)氣道過度反應性:
氣道發炎之後，會造成氣道過度反應性，也就是說氣道會變得很敏感，(就好像燒傷之後，對於熱很敏感)一旦接觸到香煙味、 香水味、甚至天氣的變化這些非特異性的刺激，正常人只是感覺到有一點點不舒服，但是對於氣喘的病患來說，卻會造成氣管平滑肌的收縮。
3)可逆性之氣道收縮:
氣喘氣道的收縮是可逆性的，意思就是說:氣道收縮之後，仍然可以回復，我們可以看到病患發病之後，只要噴一噴支氣管擴張的藥物之後就會很舒服。這和慢性阻塞性肺病疾不同，慢性阻塞性肺病疾大部份是因為長期抽煙造成慢性的支氣管炎，而造成氣管的狹窄，這是不可逆性的。
在台灣，多少人有氣喘病?
問卷調查(台北市，桃園縣)
學童(7-15歲):10.79%(1994)
成年人(>40歲):6.90%(1991)
問卷調查比較不準，因為問卷調查不是一個診斷，有時回答的真實性比較不一致。
台南縣市學童(12-15歲)
問卷調查:9.21%(1996)
門診問診:5.77%(1997)
環保署在台南縣市，針對國中生做肺功能的問卷，結果有9.21%的比例患有氣喘之後，抽取到門診，發現有5.77%的比例是真的患有氣喘，這也反映出問卷的非真實性。不過一般而言，二十個人中，約有一個人是氣喘患者。所以說，這是一個很普遍的疾病。
氣喘病(原因)
• 和遺傳過敏體質有關
現在可以知道小孩子的氣喘，是一種過敏性的氣喘，就是說對外來的過敏原而產生的一種氣喘，也就是外因性的氣喘。外因性的氣喘是和遺傳有關係的，所以說，，一個人如果其父母親有氣喘，若要得到氣喘，基本上應該是從小就得到氣喘。
◆確實原因不明
這種是沒有家族史的，在成年之後才開始氣喘，這些人事實上沒有對環境中的什麼東西過敏，就是說找不出過敏原，這是本身支氣管的一種改變，使得氣管收縮和擴張的協調性變差，但是確實的原因不明。所以說，小孩子的氣喘是一種過敏性的氣喘，和遺傳比較有關係;而大人的氣喘，其形成原因到現在還不是很清楚。
氣喘的患者發病的時後，會造成什麼樣的情形呢?
圖中是一個氣喘患者之支氣管，我們可以發現:
1﹒有很多上皮細胞事實上都被破壞掉。
2.黏膜有很多水腫和發炎。

3.有嗜伊紅性白血球的浸潤。
4.平滑肌會收縮。
5.黏膜會分泌很多黏液到支氣管裡面去。
這些種種跡象，都是造成氣道阻塞的原因。正常的管腔，應該是中空的，但是氣喘的病患具管腔卻積有很多黏液和痰。由以上這些原因會使病患呼吸時有"咻咻"的聲音，嚴重的話，甚至會導致病患的死亡。以上就是在急性氣喘發作時，病理上的一個情形。
氣喘基本上我門可以分為三類 :。
1)第一類是內因性的氣喘，就是說在環境中找不到過敏原，成年人的 氣喘就是屬於這一種非過敏性的氣喘。我們給病患做皮膚試驗，找不出他對什麼東西過敏，一般患者都沒有家族史，到了成年之後，不曉得什麼原因就得了氣喘。在這裡要強調是，成年人的氣喘如果是從小帶上來的，不是屬於這一類的氣喘，而是下一類的氣喘。
2)第二類是外因性的氣喘，小孩子的氣喘就是屬於這一類的，也就是說可以在外界的環境中，找到過敏原。病患會有一個特異的過敏性體質(atopic)。這一類的氣喘是比較常見的，我們可以發現其家族史有很多人都有這種氣喘的毛病 患者對於很多東西都會產生過敏(等一下我們再作討論)，如果我們做皮膚的試驗，會發現其皮膚會腫起來，小孩子時，就會容易有濕疹。以上敘述就是過敏性氣喘的一個典型的情形。
3)最後一類是職業性的氣喘，做某樣東西久了之後，便開始對那樣東西產生過敏，最常見的就是TDI。
• 常引起氣喘的過敏原
現在我們來討論一些常會引起氣喘的過敏原。對一千名台灣氣喘病兒童做試驗的結果發現，最會引起氣喘的是家中的灰塵，佔了93.4%，但是實際上最重要的還是灰塵中的塵璊，佔了90.2%；其他比較重要的就是黴菌(因為台灣比較潮濕)、蟑螂。以目前而言，氣喘的發生情形是越來越嚴重了，原因就是生活水準及方式的改變，以前的家庭擺設都很簡單，現在的家庭很多都有地毯、沙發…‥等等，這一些東西都會吸收濕氣，就會造成很多塵璊的滋生。塵璊很小，是用肉眼看不到的，它是靠人體掉下的皮屑為生，所以對於患有氣喘的病患，要注意其寢室不能太潮濕。
一直到現在為止，我們對過敏性氣喘(外因性氣喘)瞭解得比較多。
過敏性的氣喘是屬於第一型的過度免疫反應。前面我們提到過敏性體質，那就是說，當我們接觸到外界的東西時，正常人會產生IgE的抗體，但是有過敏性體質的人，只要一接觸到外界的刺激物，就會容易產生IgE的抗體。這個過敏性體質是會遺傳的，但是遺傳到下一代的，未必是氣喘，有可能是過敏性鼻炎。
現在我們就一起來瞭解過敏性氣喘之致病機轉機制:
當具有過敏性體質的人第一次接觸到花粉的時後，花粉便會跑到氣道，這些抗原會刺激漿細胞，這一些漿細胞就會產生很多IgE抗體(正常人不會)，這一些IgE抗體便會連結在肥大細胞上面，這些肥大細胞都是分佈在氣道的旁邊。當開始產生過敏之後，下一次在遇上花粉的時候，這一些抗原就會和肥大細胞上的IgE抗體結合，這時候就會使肥大細胞上的通道打開，然後肥大細胞就會放出一些介質，如組織胺、ECF-A‥‥，等等，使得平滑肌產生收縮，黏液腺體的分泌會增加，就會造成急性的收縮反應，然後白三烯素和嗜伊紅性白血球的chemotactic factor，在經過6到8個小時之後，就會將嗜伊紅性白血球全部吸引到氣道，造成晚期反應及氣道發炎。
所以簡單的說，當一個氣道非常敏感的人，接觸到氣道的一個過敏原的時候，它會形成三個時期:
1)接觸5到10分鐘時，會有一個急性的氣喘發作。
2)隔了6到8個小時之後，一些介質又會把嗜伊紅性白血球吸引到氣道，嗜伊紅性白血球又會分泌一些東西，使氣道會再一次收縮，這就是延遲反應。
3)再來的24到72個小時之內，這些嗜伊紅性白血球分泌的東西會破壞氣道的上皮細胞，使得氣道變得非常敏感。如果在這一段期間之內去吸到煙霧、香水的味道……等等，氣道叉會再次收縮起來。
有很多的氣喘是慢性氣喘，不曉得什麼原因，在氣道中就會一直會有嗜伊紅性白血球之浸潤，就會破壞氣道的上皮細胞，使得氣道產生過度反應性。
氣喘病有什麼症狀?
陣發性咳嗽，喘嗚，呼吸困難

患者在平常的時候沒怎樣，一旦發作的時候 會開始咳嗽、會有" 咻咻"的呼吸聲，甚至會呼吸困難。
夜間凌晨發作(典型氣喘病人症狀)

病人睡到一半的時候會起來發作。為什麼凌晨會發作?因為那時候人體的腎上腺素是處於最低的時候，也是使氣道擴張能力最差的，所以容易造成氣喘。
激烈運動後發作

在激烈完之後，就會開始"咻咻"地呼吸。為什麼激烈運動完之後會發生氣喘?因為我們在運動的時候，是用嘴巴在呼吸，並沒有 經過鼻腔的調節(本來很冷的空氣會變得很溫暖;原本很乾燥的空氣會變得很潮濕) 而是直接經由嘴巴，這時候的空氣是比較冷的、乾燥的，這對氣道來說也是一種刺激。
如何診斷氣喘病?
我們可以從症狀來判斷氣喘，但是有的時候也需要一些客觀的證據。
基本上我們可以使用三種方式:
1)我們可以做肺功能檢查，看看有沒有阻塞，看看FEVI/FVC有沒有減少(75%以上算是正常)，如果有減少，就可以噴氣管擴張劑，然後15分鐘到20分鐘再作一次，我們可以看到有氣喘的受 者會進步很多。
2)但是若受試者當時氣道沒有阻塞，我們可以使用氣管收縮的藥劑，如histamine，看看受試者會不會比一般人更容易造成氣道收縮:我們使用不同濃度的組織胺讓受試者吸，吸完之後再做肺功能測試，看看其FEVI(一秒鐘時的吐氣量)有沒有降到原來的20%以下(也就是說剩餘不到80%)。若受試者是正常人，我們可以發現雖然使用不同濃度的組織胺，其剩餘的量是原來的90%以 上。若是很嚴重的氣喘受試者，我們用低濃度的組織胺，受試者便很快地降了30幾%;若是比較輕微的氣喘，我們需要用比較高濃度的組織胺，來會使之降那麼多的比例。一般來說，我們是以FEV，下降20% 做一個指標，然後看看所需組織胺的濃度，再來判斷受試者是否有氣喘。
3)若受試者不想用以上的方法來測試，我們可以用Peak Flow Meter (PFM;尖峰流速器)來測試，我們會要求受試者吸滿氣之後，再用力吐出來，然後看看PFM上的指標。這相當方便，可以在家裡做，、每天早上和晚上測量三次，記錄最高的那一次。我們正常人在早上的值會比較低，晚上會比較高，那是一種日夜的調節，這就之所以氣喘的患者會比較在凌晨時發作。正常的人將最高的值減掉最低的值，然後再除以最低的值，一般都在20%以內，若相差太大，表示其氣道比較過敏。
用藥到一役穩定的時候，使用PFM會發現自己的一個最佳值。以下要說的，就是如何使用PFM來自我評估，知道自己目前的狀況，來避免意外的發生。
如果所使用PFM測量至後，發現量出來的值是最佳值的80%以上，代表現在的情況是不錯的，那麼基本上，還是遵循著現在的用藥方式。如果使用PFM量測，發現只有最佳值的50-80%，這就代表氣喘已經有一程度的惡化。如果PFM的值降到50%以下，這就代表著氣喘很厲害地發作。
• 如何能達到良好控制氣喘病的目標？
• 對氣喘病有一基本認識。
• 控制環境，避免接觸過敏原及刺激物。
若是環境中還是充滿了灰塵、塵滿，則用藥的效果會打折扣。
• 學會使用尖峰流速器來客觀評估肺功能。
• 瞭解及學會如何正確使用藥物，尤其是噴霧器及類固醇。

對於氣喘的患者，第一個步驟還是要環境控制:
• 若是對花粉過敏的人，春天時最好少出門。
• 要預防塵滿、動物和蟑螂的滋生，而且要避免飼養寵物。
• 在家中不要抽煙，避免使用香水，家中不要有太多的裝飾，地板用水泥或是木板的就好了，不要鋪地毯;沙發最好用皮的或是塑膠的，不要用棉的，因為會吸濕氣，變成滋生塵滿最好的溫床。
接下來我們來討論如何避免塵璊的滋生:
• 臥室是最容易滋養塵璊的地方，最好將彈簧床和枕頭用塑膠套色起來，避免頭髮和皮屑跑到裡面去。
• 至於棉被和毯子，就要常常清洗(55°C的水)。
• 夏天時，相對濕度高，最好用除濕機將相對濕度降到50%以下。
• 沙發或是椅子，用塑膠、皮的或是木材的。
• 小孩子要避免毛絨絨的玩具。

氣喘病會痊癒嗎?
• 學童之氣喘常在青春期時康復。
在差不多7歲以前得到氣喘的小孩，約有1/2到青春期之後不會再發作，其中的1/3到成年之後，就再也不會發作了，但是剩下 的2/3表示，患者不是持續地停止氣喘(中間可能又再次復發)
• 成年之後才再度復發。
成年人之氣喘較少有康復之機會。 雖然成年人之氣喘，較少有康復的機會，但是只要依規定來使用藥物，基本上壽命和一般人是沒有什麼兩樣的。



研究人員
 計畫主持人：
國立陽明大學護理系于漱副教授
 協同主持人：
臺北榮總護理部尹祚芊主任
國立台灣大學衛生政策與管理研究所李蘭教授
 研究人員：黃淳霞、李麗君
 專任研究助理：楊桂鳳 　　　　　　　　　　　　　　
前 言



我國健康照護體系
個案管理
Weil & Karls (1985)
　 - 個案管理是一為確保個案獲得支持性、有效性及符合成本效
益的必須服務，而與相關單位協調之邏輯性的步驟與過程。
- 是一個共同合作的過程，包括評估、計畫、執行、協調、監
測和評值的過程步驟來滿足個人健康需求的服務及提倡符合
成本效益且高品質的服務(ICMA & CMSA)。

個案管理步驟



校園的慢性病個案管理
 校園慢性病個案管理的特色
- 氣喘學童其或許身體、病理上有病，但其所面臨的問題明顯的延申至心理、社會、適應等層面。
- 照護應結合個人、 家庭、學校。


校 護
發展校園慢性病學童個案管理模式時的原則
1.以學童及其照顧者(父母)為中心的計畫。
2.除提供慢性病學童所需要之健康照護與指導外，對象尚包括家長或主要照顧者、老師。
3.強調資源的整合：除家庭、學校內資源外，亦重視社區相關資源的整合；而後者指社區中的健康資源，如學童就診或轉診的醫院機構院所。
4.學校護士本身即為個案管理師，負責氣喘等慢性病學童之健康照護計畫擬定、提供、協調、轉介、追蹤與評值等工作。
為提昇氣喘學童之照護與生活品質
應致力於發展氣喘學童之個案管理模式（照護藍圖）的建立與工具之發展，目的即是將個案管理的概念與模式運用於校園中。
研究目的
1.瞭解學童本身(依年齡與能力決定)、家庭主要照顧者、學校導師對校護所提供之管理模式與內容之接受情形。
2.發展氣喘病學童個案管理模式(照護藍圖) 與工具，將其試用於都市化程度不同地區國小，瞭解校護對此模式與工具應用之接受度、應用困難並分析其原因。
3.依國小校護在校園中推行氣喘之個案管理介入需求所需的知識、技能(即需求) 提供各國小校護所需之在職教育。


研究結果 (1)
表三 台北縣國小校護調查期間對於慢性病個案管理現況呈現分析
目前學校未行慢性病(氣喘)個案管理或管理成效不佳的原因
目前學校未行慢性病(氣喘)個案管理或管理成效不佳的原因
目前學校未行慢性病(氣喘)個案管理或管理成效不佳的原因
研究結果 (2)
照護藍圖（Care MAP）
 一種以護理為主之簡要、結構式護理計畫藍圖；強調長期性、多樣性的內涵
　 - 隨著個案狀況、階段不同應有不同的管理目標；故可說是一種依時間及特
定事件，有順序的流程；
　 - 經由整合過程提供一持續性、有計畫的照護，使品質、成本、效率間達到
平衡為目的
 內容：
　 - 依疾病過程訂定每個過程中應達到的目標及應提供的健康照護計畫
- 疾病過程與分期、管理目標(預期效果)、醫護措施或活動(健康照護內容)。
 運用於校園時之參與人員
- 氣喘病學童與家長
- 學校護士（及醫療小組成員）
- 學校教職員
- 社區資源（醫院診所）

氣喘病學童個案管理模式(照護藍圖)
1.氣喘病學童個案管理模式(照護藍圖)發展的幾個概念
　1.以學童為中心；個案管理上，除校護外，亦需涵蓋學校(老師、同學)與家庭
（家長）的參與；
2.依氣喘嚴重度(間歇發作、輕度持續、中度持續、重度持續性氣喘) 而設計不
　同階段之管理目標、管理期限、管理內容與健康照護內容
3.管理目標與管理期限會隨氣喘嚴重度之不同而有調整：隨疾病嚴重度愈的加
　 劇，管理目標的範圍加大；管理的間隔縮短（如間歇發作型僅需指導訪；而
重度者則應隨時觀察評估）；且管理目標亦由預防性處置（間歇性發作）進入
至疾病發作時的處置（如輕度持續性氣喘）及緊急狀況時的處置（中重度持續
性氣喘）、以至於如有可能住院則需涵蓋出院後返家或返校時的處置。

氣喘病學童個案管理之名項記錄與工具
 目的：提供學校護士照護氣喘學童及進行各項記錄與分析
 內容：
1.氣喘病學童照護指引
- 護理指引
- 尖峰呼氣流速計使用方法
- 氣喘病常用藥物及其副作用表、
- 吸入藥物正確使用方法。
2.氣喘病學童個案管理護理記錄
3.學童疾病照護家長聯繫單
4.轉診記錄單
　 - 學生個人資料
　 - 在校園校護進行個案生理評估
　 - 轉診回條
氣喘病學童健康問題之問卷發展與設計
1.問卷發展原因
　第二年研究計畫中主要使用的研究工具即為問卷，主要目的在測量與比較
措施介入後有關氣喘學童、家長或主要照顧者、老師、同學與校護在氣喘
照護知識、態度與能力的改善情形。
2.問卷之設計發展
　結合文獻查證、質性訪談結果、專家意見
3.問卷種類
　包括十二種量表；即分別針對四種對象（學童、家長、老師、校護）。

　　
表一 本研究所發展使用之量表
表二 本研究照護量表效度
表三 本研究照護量表信度
校護對此模式與工具應用之接受度與困難
 照護藍圖
　 確能提供一整體且清楚的架構進行氣喘等慢性病學童的個案管理。
 各項記錄墳工具
- 各項記錄之應用：無問題
- 護理指引：
　　可幫校護節省許多時間(可行性高)，文字上可再求精簡。
研究結果 (5)
國小校護進行校園氣喘個案管理介入之在職教育需求與內容
第一年已完成工作項目
(1).發展氣喘學童個案管理模式（照護藍圖）。
(2).發展氣喘學童個案管理模式各項記錄工具。
(3).發展問卷（包括校護、學童、家長、老師之知識、態度與能力量表;
共十二份量表）。
(4).規劃在職教育課程內容與舉辦研討會。
(5).發展校園氣喘個案管理工作手冊。
(6)進行試用，並完成試用情形之分析結果將做為第二年計畫之參考與依據。
第二年年究計畫
 研究目的：
1.推行氣喘學童個案管理模式，進行以學生為中心，結合學校與家
庭之力量共同提升氣喘學童之照護與生活品質。
2.瞭解氣喘學童本身(依年齡與能力決定)、家庭主要照顧者、學校
導師對氣喘所擁有之健康照護知識、態度與行為，並分析其影響
因素
3.探討氣喘個案管理模式介入後對該疾病之改善情形，包括在健康
照護知識、態度、行為、疾病嚴重度之改變情形。
第二年研究流程
城鄉分級（2003年台北縣人口統計) http://www.ris.tpc.gov.tw/p9/person_allhose.cfm

 第一群（高都市化程度）：
 板橋市、三重市、永和市、中和市、新莊市、新店市、土城市、蘆洲市、樹林市、汐止市
 第二群（中都市化程度）:
 三峽鎮、鶯歌鎮、淡水鎮、瑞芳鎮
 第三群（低都市化程度）:
 五股鄉、泰山鄉、林口鄉、三芝鄉、石門鄉、八里鄉、平溪鄉、雙溪鄉、貢寮鄉、金山鄉、萬里鄉、深坑鄉、坪林鄉、石碇鄉、烏來鄉
謝謝聆聽
敬請多多指導