我的孩子是叛逆還是憂鬱？

我的孩子是叛逆還是憂鬱？
青春期的孩子常常異常叛逆或是退縮逃避，父母如何分辨孩子是青春期風暴還是真有憂鬱症？如果孩子為憂鬱所苦，又如何陪伴他們走過青澀抑鬱的成長歲月？

文／吳若女
康健　第059期　2003/10/01 出刊
週末的傍晚時分，秦媽媽已經在廚房準備晚餐，但焦慮一直湧上心頭，「出去玩的女兒怎麼還沒回來？」她嘀咕，邊煮邊想，一鍋湯怎麼調味都不對勁。大門開了，是國二的女兒回來了，秦媽媽急急迎上，劈頭就問：「你不是說五點要回來嗎？現在都六點半了，我擔心死了。」
　女兒似乎不領情，「碰」的一聲，狠狠把門摔上，邊走還邊唸：「每次都這樣，出去一下，就緊張得半死。」「什麼一下子，你中午就出去了，下星期要月考，難道不該早點回來？」媽媽和女兒在客廳吵了起來。　
　晚餐煮好了，女兒卻關在房裏哭，覺得是自己受了委屈，說什麼也不肯出來吃。而秦媽媽的淚水則在眼眶裏打轉，捧著飯碗黯然地說：「早知道這樣，當初就不要生，活受罪，難道我關心她也不對？」好脾氣的秦先生哄著太太：「好好好，別想太多，小孩大了自然會明白。」
　比起秦家的火爆場面，陳爸爸的兒子卻始終沉默以對。
　前幾年高中聯考放榜，曾是陳家最風光的時刻。因為全家辛苦了三年，兒子終於考上人人稱羨的建國中學。但好景不常，上高中後，成績卻一直滑落，說明白點，就是班上倒數那幾個。
　學理工出身，一向做事有方法的陳爸爸早就看出兒子不對勁，想找他談，總是遭到拒絕，顯然，兒子並不想面對課業低落的問題，但臉上早已失去往日的風采與自信，在學校沒有可來往的朋友。下課後，也不像國中會按部就班唸書，而是半夜爬起來看漫畫，一看看了十幾本，一大早再揉著惺忪的雙眼去學校。
　有一次，陳爸爸看見兒子獨自坐在房裏的牆角，不開燈，也不做什麼，暗暗的，就一個人在那兒。「難道是要自殺？」這場景看得陳爸爸心頭一陣驚慌，因為，好像每隔一段時間，就有媒體報導青少年想不開自殺的消息，加上兒子老是悶悶的，更讓他擔心不已。最後，他決定帶兒子去看青少年的心智科醫師，讓醫生來幫助孩子。
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　的確，進入青春期的孩子，常常會讓父母不知所措，納悶不已。像原本乖巧聽話的孩子，可能會變得異常叛逆或頂嘴，本來活潑外向的寶貝，卻變得退縮逃避，甚至悶悶不樂，抑鬱寡歡。
　其實，有關兒童青少年的研究都指出，青春期孩子急遽的情緒變化或脫序行為，其來有至。
　因為，他們同時要面對內外壓力的變化，像是荷爾蒙的升高與身體的發育，心理上也在尋找自我，同時又想獨立，加上外在的社會因素，像考試課業壓力或朋友同儕的互動，都足以讓13～18歲的小孩心情起伏不已，倍感壓力。
　所幸，研究也指出，80%以上的小孩都能在一路的摸索和跌跌撞撞中，快樂成長。但也有小孩，卻因為基因體質或過去的成長經驗，讓他無法適應內外環境的變化，因而陷入一種鬱悶的情緒，甚至成為憂鬱症，影響課業表現與日常生活。
　根據美國流行病學的統計，大約有10%的兒童或青少年在成長過程曾為憂鬱所苦。而去年台大公衛學院也有一份博士論文發現，台灣青少年憂鬱的比例和美國等先進國家相去不遠。
　但今年春天，美國哥倫比亞大學最新的研究卻提醒，有三分之二的憂鬱青少年從未被發現，當然更談不上獲得協助或治療。研究指出，沒有治療的憂鬱症有可能愈來愈糟，或是在下次復發時更加惡化，最嚴重的會導致自殺（自殺是美國青少年的第三大死因，在台灣也是）。因此，不同的研究人員、也是印地安那大學醫學院教授魯思坦提出相同的建議：「能愈早發現小孩的憂鬱愈好，這樣，能教他們如何紓解鬱悶或面對壓力，甚至接受治療，避免病情惡化或悲劇發生。」
　究竟，父母該如何分辨小孩是否有嚴重的情緒困擾？如果為憂鬱所苦，又該如何陪伴他們走過青澀抑鬱的成長歲月？有哪些保護因子可加強？

是青春期風暴，還是青少年憂鬱？

　其實，光是要辨認青春期的孩子是怎麼回事，對家長就是很大的挑戰。
　秦媽媽之前幾乎天天和女兒吵架，除了有滿腹委曲，心裏還有很多疑惑，「青春期的小孩不都是這樣嗎？講話很衝，脾氣很大，永遠和你唱反調，但我從來沒想到，她是情緒鬱悶，」秦媽媽事後才恍然大悟，說著說著也有些心疼。
　原本是要找精神科醫師傾訴更年期不適和親子問題，秦媽媽在醫生鼓勵下，把女兒也帶去，經過醫生個別會談與診斷，才知道女兒有憂鬱傾向。因為她在學校屢遭同學排擠，人際關係受挫，讓她十分沮喪，偶爾獲得同學接納，相約出遊，又被媽媽唸得要死。常常，是回家後和媽媽發生劇烈的爭吵，然後躲在房裏一直哭，覺得全世界的人都不能接受她，乾脆死了算了，這樣不愉快的情緒可以持續好幾天。
　開設台灣第一個青少年門診的台北榮總兒童青少年精神科主任陳映雪解釋：「不要小看小孩鬱悶的情緒或叛逆的表現，他們有可能就是憂鬱的徵兆。」
　像是用力甩門、甩東西，言語上充滿挑釁或抱怨，都可能是小孩在發洩鬱悶的情緒。不同於憂鬱的成人會說出自己很悶，還不太會表達情緒的青少年，只會用更直接、更衝的方式來表現，講得更明白點，就是多刺、暴躁、易怒。
　當然，他們也會有一些典型的憂鬱症表現，像是情緒低落、在人際上退縮、功課退步、身體懶懶的，但他們會用自己的生活情境來描述，像大人會說：「最近什麼事都記不起來，忘東忘西。」小孩則是說：「功課記不起來，背過都忘了。」大人會想：「不想工作，什麼事都不想做。」小孩會說：「我不想去學校，我也不想出去玩。」
　長庚醫院青少年心智科醫師張學岭建議，可用以下幾個方法繼續觀察小孩，分辨他們是真鬱悶，還是，只是短暫的情緒波動？
　像是「小孩情緒變化的長度」。通常，青春期的小孩情緒來得快，去得也快，前一分鐘還可能還和大人嘔氣，下一分鐘就和朋友嘻嘻哈哈的講電話，絲毫不受影響。但有憂鬱症的小孩，低落的情緒會持續很久很久，且難以釋懷。
　再者，也可以觀察「小孩負面情緒的嚴重度」，有憂鬱情緒的小孩很難安撫，一般小孩可能勸一下就好，但他們怎麼勸都沒有用，甚至會抗拒和父母對話，變得退縮僵化。甚至會擴大某些負面感覺，像原本只是比較嘮叨的父母，到他們眼裏就變得嚴格尖銳，難以溝通。
　當然，他們也容易有厭世或自殺的念頭出現，像是「活著好煩」、「人生有什麼意義？」、「死了算了」。
　有多年輔導經驗的信義國中輔導室心理師徐堅璽則建議，如果是擔心小孩的情緒變化太大，不知道怎麼回事，不妨先到學校找老師，問問看孩子在學校的表現，是不是和在家裏一樣，如果狀況相符，不妨和輔導室合作，一起來幫助小孩。
　的確，學校老師和輔導室是家長可先諮詢的管道。社區衛生中心、有關青少年的社會團體或基金會也能提供相關資訊。

陪孩子走過青澀抑鬱的成長歲月

　但是，當小孩的問題怎麼也無法解決，或怎麼也找不出答案時，就應該積極尋找醫生的協助了。台北市立療養院兒童精神科主任林亮吟建議：「如果能找到青少年的心智科醫師更好。」
　陳爸爸就是主動拎了兒子去一個青少年心理衛生中心找醫生，「因為我知道，我已經帶不動兒子，」回憶過往，陳爸爸的情緒仍有些起伏。
　第一次是全家會談，一向沉默以對的兒子在回家車上破口大罵，因為他沒想到父母會在外人（醫生）面前說那麼多事，特別是父母對他的批評與觀察。於是，從第二次開始，醫生改採個別會談，通常是兒子先談45分鐘，之後是爸爸，有時候是媽媽，就這樣進行了8個月，結束治療。
　回想起這個個案，陳小弟的主治醫師哈哈哈地笑了起來，邊笑邊說：「我記得，我記得建中這個小男孩，很聰明，但也讓家長傷透了腦筋。」
　陳小弟的主治醫師分析，這孩子是在考上建中後，人生失去了奮鬥目標，變得什麼都不在乎，但成績滑落後，又讓他覺得挫折，於是，這種困惑和挫折讓他趨近於一種憂鬱的狀態。還有，從過去嚴格的國中環境到自由開放的建中，小孩也變得茫然，無所適從。加上他想長大，想追求獨立，但父母的愛又多到讓他喘不過氣，於是，他用「擺爛」（放棄功課）和沉默的方式來回應。
　醫生對他的診斷是「適應困難」和「輕鬱症」。
　醫生先讓陳爸爸了解兒子的鬱悶是怎麼回事，再教他們夫妻如何與小孩相處。例如，先不要在成績上要求他，也不要用激怒他的方式來逼他說出心裏的話，而是讓他覺得家裏有溫暖有愛，下課願意回家就好。「就醫幾個月，成績沒進步，但親子關係改善了，」說到這裏，陳爸爸的臉上終於浮出笑容。
　原來，醫生也一直給陳先生和陳太太情緒上的支持，告訴他們：「當小孩在經歷複雜的情緒變化或低潮時，大人要保持冷靜，不要隨之起舞，要給孩子多些寬容與支持，維持和諧的親子關係，有助於小孩走出陰霾。」
　對此，張學岭醫師也有相同的建議。
　她認為，父母在這過程中扮演很重要的角色。例如，在龐大的升學壓力下，允許小孩放鬆一下、喘一口氣，這對他們意義就很大。還有，對生病的孩子也要有不同的要求標準，也就是說，要更有彈性，多些肯定與讚美，而不是告訴他：「你現在好了，要跟以前一樣。」憂鬱孩子的挫折容受度就是比較低，需要多些時間與調適。
　如果目前和小孩的關係並不和諧，可找小孩喜歡或信任的人來幫忙，增加親子間的溝通，像是某個他最喜歡的表哥或堂姊，教會的輔導或學校老師。總之，找個能和他對話的人，搭起溝通的橋樑。如果，和求診醫生關係良好，那更好，因為他們的專業能力與諮詢技巧，能提供更好的協助與建議。
　心理師徐堅璽也看過許多憂鬱小孩，發現他們可能都是長期受挫，才會愈來愈鬱卒。因此他建議，「不妨多開發孩子的優勢能力。」例如喜歡畫畫的小孩，不妨讓他盡情的塗鴉，而不是追著他破爛的數理成績窮追猛打，讓小孩發揮專長，得到自信與肯定。

增強「保護因子」

　其實，除了外在的壓力與環境，個人的基因與體質，也是不可忽略的因素。
　對此，張學岭就提出很積極的思考與建議，「發現小孩有憂鬱症絕不是世界末日，而是個轉機，」她說。因為，父母可提早了解小孩是否容易緊張不安，如果有這樣的體質，可為他們做不同的生涯規劃。
　例如，容易為讀書焦慮的小孩，可以先選擇高職而不是高中，避免再一次的升學壓力，等抗壓性更強，又想進一步升學時，再做安排。容易為人際關係受挫或緊張的小孩，讀大學時就不要遠赴外地住宿，減少隻身在外，又得面對室友同儕的壓力，慢慢增強人際交往的能力。
　增強他們的「保護因子」，也是補強脆弱體質的另一個好方法。
　林亮吟醫師解釋，對容易情緒起伏的青少年來說，「個性上的彈性」就是最好的保護因子。要教小孩從不同面向去思考事情，而不是死板板的看同一件事，或過於執著，追求完美。此外，也要教會小孩做選擇，鼓勵他們，並信任他們所做的判斷，這樣才能培養出孩子的彈性。
　《怎樣教養高EQ小孩》一書的作者高曼博士也提到，教會小孩做好情緒管理，以及解決問題的能力，就是給青春期孩子最好的「保護因子」。良好的情緒管理，就是要能辨認自己和別人的情緒，在其中取得妥協，能同理別人，自然有較大的彈性和寬容能力。
　如果，之前並沒有教會小孩這些能力，「也不要覺得氣餒，因為人的情緒調整能力是與生俱來的，永遠都可以學，就從現在開始，」林亮吟鼓勵家長，「教他們如何面對負面情緒和壓力，而且要不斷練習與運用。」
　張學岭比喻，有憂鬱症的小孩，就像是走路走不好，需要穿矯正鞋的孩子。大人能做的，就是幫助他，增強他的抗壓性，找到合適的輔助方法，陪伴他走青澀的成長道路。

目前治療青少年憂鬱的方法

　「如果小孩被診斷為憂鬱症，大人立刻要面對的是，要不要給小孩吃藥？該如何治療？」台北市立仁愛醫院精神科醫師王怡仁一語道出許多家長心中的疑惑。
　根據目前精神醫學對憂鬱症的了解，人會心情不好，陷入沮喪，可能是大腦裏的化學物質失去平衡。例如，「血清素」失衡可能會產生暴躁易怒的症狀，「正腎上腺素」失衡會帶來疲倦和沮喪的心情，而「多巴胺」不足也會有難過的感覺。
　這也是為什麼抗憂鬱劑會成為醫生治療憂鬱症很重要的工具，從調整腦內的化學物質濃度，幫助病人脫離沮喪的心情。
　「但不可否認，每種抗憂鬱劑都有一些副作用，不過，會因人而異，」王怡仁醫師也進一步幾解釋。例如傳統的「三環抗鬱劑」和較新的「血清張力素抑制劑」都可能引起口乾舌燥與便祕，而前者還可能引起昏沉嗜睡的現象。
　但不斷有國外的研究證實，「血清張力素抑制劑」的抗憂鬱劑，像百憂解，對青少年治療效果比「三環抗鬱劑」來得好。因此，有許多兒童青少年的精神科醫師偏好此藥。
　要不要給青少年服藥？有時候的確是牽涉到醫生的用藥哲學和處置方式。但有幾種狀況，醫生一定會建議家長吃藥，像是小孩已有自殺傾向或嚴重的厭世念頭。或是，憂鬱的情況已嚴重影響日常生活的功能，像無法上學或趕不上進度。最後，是小孩自覺鬱悶的情況讓他非常不舒服，想借重藥物。
　心理治療 也是治療憂鬱症很重要的方法。張學岭醫師認為，心理治療絕對是必要的，因為患有憂鬱症的孩子，以後一定還會再碰到同樣的狀況，應該利用心理治療或會談的時間，讓小孩了解這個疾病，還有，提升他們面對挫折與解決問題的能力。
　但另一個現實的問題是，國內的健保制度與就醫環境，並不允許醫師有太多時間做心理治療，這也是目前醫病間最大的心理落差，「十個病人有九個是想做心理治療，」看青少年門診近30年的陳映雪醫師說，但實際狀況並不允許。
　不過張學岭醫師也補充，在現有的就醫環境下，精神科醫師還是會做些變通，提供有用的心理諮商。例如，在第一次門診時間，先讓病人了解憂鬱症是怎麼回事，第二次門診再談課業問題，第三次談親子關係，第四次談生涯規劃。
　團體治療 是有其他成員的參與，透過分享與討論，達到紓解的目的。參與團體活動，也可以讓小孩子走出自己的象牙塔，與人接觸，建立關係，發展成有用的支持網絡。
　藝術治療 則是這幾年興起的一種方式，在國外已被大量運用，在國內也逐漸興起。榮總青少年向日葵學園的老師郭育誠解釋，透過畫畫或其他非語言的藝術創作，可幫助不善於口語表達的青少年，了解自己，紓發情緒。更重要的是，讓這些工具或方法成為他生活的一部份，回家就可以畫畫，累了也可以捏捏陶土，隨時隨地紓解鬱悶。
　在某些醫院的精神科，則是把這些團體活動與藝術治療納為日間病房的課程，通稱為「職能治療」（Occupational Therapies）。其實，職能並不是指職業訓練，而是指「把病人的時間佔滿，讓他做些有意義的活動，幫助他身心靈成長」。
　最後，也有一些公益團體加入鞤助憂鬱青少年的行列。像敦安基金會在每年暑假都會辦一些戶外冒險活動，邀請經過篩檢、具有憂鬱情緒的小孩參加。該會執行祕書李淑靜表示，透過適當的挑戰與戶外體驗，可以讓小孩釋放低落的心情，增加處理挫折和問題的能力。