腫瘤學臨床實踐指南(中國版)

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The Chinese edition of NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology-Gastric Cancer Guideline 2010 is the Chinese adapted version of NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology-Gastric Cancer Guideline, V.2.2010 as permitted and endorsed by NCCN. It is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field.


The original guideline and Chinese edition are both available at: http://www.nccn.org. To view the most recent and complete version of the guideline, go online to www.nccn.org. These Guidelines and illustrations herein may not be reproduced in any form for any purpose without the express written permission of the NCCN.


These Guidelines are a work in progress that will be refined as often as new significant data becomes available. The NCCN Guidelines are a statement of consensus of its authors regarding their views of currently accepted approaches to treatment. Any clinician seeking to apply or consult any NCCN guideline is expected to use independent medical judgment in the context of individual clinical circumstance to determine any patient's care or treatment. The National Comprehensive Cancer Network makes no warranties of any kind whatsoever regarding their content, use or application and disclaims any responsibility for their application or use in any way.


This publication should not be used for commercial purpose. It is provided for free to Chinese medical professions with the support of the unrestrictive educational grant
of Taiho Pharmaceutical co., Ltd. which exerts no influence to the formation of the Chinese edition of NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology-Gastric Cancer
Guideline 2010.

NCCN ®

腫瘤學臨床實踐指南(中國版)
2010年 第一版




NCCN胃癌專家組成員



*Jaffer A. Ajani, MD/Chair † ¤
The University of Texas
M. D. Anderson Cancer Center

James S. Barthel, MD ¤ Þ
H. Lee Moffitt Cancer Center &
Research Institute

*Tanios Bekaii-Saab, MD †
The Ohio State University Comprehensive
Cancer Center - James Cancer Hospital and
Solove Research Institute

David J. Bentrem, MD ¶
Robert H. Lurie Comprehensive Cancer
Center of Northwestern University

Thomas A. D’Amico, MD ¶
Duke Comprehensive Cancer Center

Prajnan Das, MD, MS, MPH § The University of Texas
M. D. Anderson Cancer Center

Crystal Denlinger, MD † Fox Chase Cancer Center

Charles S. Fuchs, MD, MPH †
Dana-Farber/Brigham and Women’s Cancer
Center

Hans Gerdes, MD ¤ Þ
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center

James A. Hayman, MD, MBA §

Lisa Hazard, MD §
Huntsman Cancer Institute
at the University of Utah

Wayne L. Hofstetter, MD ¶ The University of Texas
M. D. Anderson Cancer Center

David H. Ilson, MD, PhD † Þ
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center

Rajesh N. Keswani, MD ¤
Robert H. Lurie Comprehensive
Cancer Center of Northwestern University

Lawrence R. Kleinberg, MD §
The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer
Center at Johns Hopkins

Michael Korn, MD
U C S F H e l e n D i l l e r F a m i l y C o m p r e h e n s i v e
Cancer Center at Johns Hopkins

Kenneth Meredith, MD ¶
H. Lee Moffitt Cancer Center &
Research Institute

Mary F. Mulcahy, MD ‡
Robert H. Lurie Comprehensive
Cancer Center of Northwestern University

Mark B. Orringer, MD ¶ University of Michigan Comprehensive Cancer Center

James A. Posey, MD †
University of Alabama at Birmingham
Comprehensive Cancer Center

Aaron R. Sasson, MD ¶
UNMC Eppley Cancer Center at
The Nebraska Medical Center

Walter J. Scott, MD ¶
Fox Chase Cancer Center

Stephen Shibata, MD †
City of Hope Comprehensive Cancer
Center

Vivian E. M. Strong, MD ¶
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center

Mary Kay Washington, MD, PhD ≠
Vanderbilt-Ingram Cancer Center

Christopher Willett, MD §
Duke Comprehensive Cancer Center

Douglas E. Wood, MD ¶
Fred Hutchinson Cancer Research
Center/Seattle Cancer Care Alliance

Cameron D. Wright, MD ¶ Massachusetts General Hospital

*Gary Yang, MD §
Roswell Park Cancer Institute

University of Michigan
Comprehensive Cancer Center

*Raymond U. Osarogiagbon, MD † Þ ‡ St. Jude Children’s Research Hospital/ University of Tennessee Cancer Institute

† 腫瘤內科
¤ 胃腸科
¶ 外科/腫瘤外科
Þ 內科

§ 放射科/腫瘤放射科
‡ 血液科/血液腫瘤科
≠ 病理科
* 編委會成員



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The Chinese edition 2010 is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field. Translated and adapted with permission and endorsement from the National Comprehensive
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腫瘤學臨床實踐指南(中國版) ®
2010年 第一版




NCCN胃癌專家組小組委員會成員






外科治療原則

Aaron R. Sasson, MD ¶/Lead UNMC Eppley Cancer Center at The Nebraska Medical Center

David J. Bentrem, MD ¶
Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center of Northwestern University

Vivian E. M. Strong, MD ¶ Memorial Sloan-Kettering Cancer Center

放射治療原則

Gary Yang, MD §/Lead
Roswell Park Cancer Institute


Prajnan Das, MD, MS, MPH § The University of Texas
M. D. Anderson Cancer Center


James A. Hayman, MD, MBA § University of Michigan Comprehensive Cancer Center

Lisa Hazard, MD § Huntsman Cancer Institute at the University of Utah

Lawrence R. Kleinberg, MD §
The Sidney Kimmel Comprehensive
Cancer Center at Johns Hopkins


Christopher Willett, MD §
Duke Comprehensive Cancer Center

最佳支持治療原則

James S. Barthel, MD ¤ Þ/Lead H. Lee Moffitt Cancer Center & Research Institute

Mary F. Mulcahy, MD ‡
Robert H. Lurie Comprehensive
Cancer Center of Northwestern University
















¤ 胃腸科
¶ 外科/腫瘤外科
Þ 內科
§ 放射科/腫瘤放射科
‡ 血液科/血液腫瘤科
* 編委會成員





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腫瘤學臨床實踐指南(中國版)
2010年 第一版

胃 癌
NCCN特別鳴謝



NCCN指南中國版專家組
召集人：

孫 燕 中國醫學科學院北京協和醫學院 腫瘤醫院

NCCN代表：

Jaffer A. Ajani, MD
University of Texas M. D. Anderson
Cancer Center

NCCN胃癌臨床實踐指南（中國版）專家組
組長：
金懋林 北京大學臨床腫瘤學院、北京腫瘤醫院

林　鋒 廣東省人民醫院

沈　琳 北京大學臨床腫瘤學院、北京腫瘤醫院


成員（按拼音排序）：

白莉 中國人民解放軍總醫院（三Ｏ一醫院）

白玉賢 哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院

陳凜 中國人民解放軍總醫院（三Ｏ一醫院）

焦順昌 中國人民解放軍總醫院（三Ｏ一醫院）

李 進 復旦大學附屬腫瘤醫院

劉豔輝 廣東省人民醫院

劉雲鵬 中國醫科大學附屬第一醫院

羅榮城 南方醫科大學南方醫院

潘宏銘 浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院

秦叔逵 中國人民解放軍第八一醫院



執筆人（按拼音排序）：
季加孚 北京大學臨床腫瘤學院、北京腫瘤醫院

沈　琳 北京大學臨床腫瘤學院、北京腫瘤醫院








師英強 復旦大學附屬腫瘤醫院

陶　敏 蘇州大學附屬第一醫院

萬德森 中山大學附屬腫瘤醫院

王金萬 中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院

徐建明 中國人民解放軍三Ｏ七醫院

徐瑞華 中山大學附屬腫瘤醫院

于世英 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院

章　真 復旦大學附屬腫瘤醫院

朱正綱 上海交通大學附屬瑞金醫院



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2010年 第一版



目錄


NCCN胃癌專家組成員
NCCN特別鳴謝



指南更新概要
檢查和評估（GAST-1） 腹腔鏡探查分期和治療（GAST-2） 手術結果及術後治療（GAST-3） 治療後評估/輔助治療（GAST-4） 隨訪和姑息治療（GAST-5） 多學科治療原則（GAST-A） 外科治療原則（GAST-B） 全身治療原則（GAST-C） 放射治療原則（GAST-D） 最佳支持治療原則（GAST-E） 病理診斷原則（GAST-F）


分期 討論
參考文獻










臨床試驗：NCCN認為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗中得到最 佳處理，因此特別鼓勵腫瘤患者參加臨床試驗。

NCCN對證據和共識的分類： 除非特別指出，NCCN對所有建議均達成2A類共識。 見NCCN對證據和共識的分類




聲明： 本指南中標注“※”處為中國專家根據國內實際情況進行明顯改 動或補充之處，內容有別于英文版，參考時請注意。


指南更新概要




作為共識，NCCN腫瘤學臨床實踐指南反映了作者們對目前認可的治療方法的觀點，欲參考或應用這些指南的臨床醫師應根據個人具體的臨床情況做出獨立的醫療判斷，以決定患者所需的護理和治療。任何尋求使用這些指南的
患者或非醫護人員應諮詢醫生關於它們的合理應用。
NCCN腫瘤學臨床實踐指南編譯力求精確表達反映原版英文指南。NCCN不保證指南編譯的有效性，也不承認任何無限制性的擔保、表達及暗示。NCCN不擔保指南編譯或指南本身的精確性和完整性。NCCN不保證或擔保或陳 述指南的應用及應用結果。NCCN及其成員不對涉及指南無限制性應用的任何偶然的、間接的、特殊的、懲罰性或作為結果的補償費承擔任何責任。


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腫瘤學臨床實踐指南(中國版)
2010年 第一版




指南更新概要
原版胃癌指南2010年第二版較2009年第二版主要更新包括：



（GAST-1）：
● 檢查
第4項：說明腹部增強CT使用靜脈造影劑。 最後一項：將“幽門螺桿菌檢測，如陽性，應予治療”改為“幽門螺桿菌檢測，如患者 存在幽門螺桿菌感染相關症狀，應予治療”。
（GAST-3）：
● R1切除術後，“……+5-FU為基礎的放療增敏劑（首選）”刪除“（首選）”。
（GAST-5）：
● 隨 訪 ： 病 史 及 體 格 檢 查 由 原 先 的 “ 每 4 ~ 6 個 月 1 次 ， 共 3 年 ， 之 後 每 年
1次”改為“每3~6個月1次，共1~3年，之後每6個月1次，共3~5年，以後每年1次”。
（GAST-A）：多學科治療原則
● 將“NCCN專家組堅信：在參與診治患者的各學科中，應該避免任何單方面做出治療決策” 改為“NCCN專家組堅信：應鼓勵 參與診治患者的各學科制定多學科治療決策”。
（GAST-B）：外科治療原則
● 外科治療原則全部更新。
（GAST-C）：全身治療原則
● “術後化療”置於“術前及術後化療”類別中，不再單獨列出。
● 術前化放療：新增“順鉑加氟尿嘧啶類（2B類）”方案。

● 轉移性或局部晚期腫瘤：新增“曲妥珠單抗”作為可選擇的方案之一，並增加相應的註腳：
“對於經標準方法檢測為HER-2陽性的晚期胃癌或胃食管結合部腺癌患者，全身化療可聯合 曲妥珠單抗。”
● 原註腳“使用某些基於靜脈輸注5-FU的化療方案時，推薦同時應用甲醯四氫葉酸或左旋甲醯 四氫葉酸”刪除“左旋甲醯四氫葉酸”。
（GAST-D）：放射治療原則
● 靶區：術前及術後的治療前診斷方法新增“食管-胃-十二指腸鏡（EGD）”檢查。
● 支持治療第4項：估計攝入熱量<1,500 kcal/d時的治療措施中，刪除“靜脈高營養”。為保證充足 熱量，除原先的“放置空腸營養管”外，新版指南新增放置“鼻飼管”。
● 新增加一項內容：“在化放療過程中以及早期恢復時有必要進行充分的腸內和/或靜脈補液。”
（GAST-E）：胃癌最佳支持治療原則
● 刪除原GAST-5中的“最佳支援治療”內容，並新增1頁內容：胃癌最佳支持治療原則，對指 南中提及的最佳支持治療給出具體的推薦。
（ST-1、2）：分期
● 胃癌TNM分期根據2010年出版的《AJCC癌症分期手冊》第七版進行更新。
（MS-1）：討論
● 討論部分根據流程圖進行更新。




2010年中國版與2009年中國版相比，主要更新內容包括（根據NCCN亞洲學術會議胃癌指南專家討論會紀要，北京2010）※：



GAST-2
● 初始治療：身體狀況差的Tis或T1a期患者的初始治療，新增內鏡粘膜下剝離術（ESD）作為 可選方案之一。
GAST-3
● 術後治療新增S-1單藥輔助治療，並增加註腳說明僅適用於D2根治術後患者，對於根治術後
II期或IIIA期患者可以考慮推薦；對於IIIB期，僅適用於年老體弱或體力狀況較差的患者。
GAST-5
● 新增一項隨訪項目：“胃癌根治術後患者或ESD、EMR術後患者進行HP檢測，如陽性，則 給予清除；全胃切除或復發轉移性胃癌患者可不常規檢測及清除HP。”
● 姑息治療：更新版本指出，腫瘤復發局限於殘胃的患者可以考慮進行手術。

胃癌或胃食管結合部腺癌的全身治療原則（GAST-C 2-1）。
● 術後化療：刪除術前未行ECF方案化療的患者的術後化療方案。
● 新增術後S-1輔助化療，並增加註腳說明僅適用於D2根治術後患者，對於根治術後II期或IIIA
期患者可以考慮推薦；對於IIIB期，僅適用於年老體弱或體力狀況較差的患者。
● 轉移性或局部晚期腫瘤（不推薦進行化放療時）：順鉑加氟尿嘧啶類方案中，氟尿嘧啶的選 擇新增替吉奧膠囊，為2A類推薦。
胃癌最佳支持治療原則（GAST-E 2-1）
● 出血：對於胃癌慢性出血的患者，新增化療作為一項治療手段。
● 梗阻：新增膽道梗阻的治療措施：置入膽管內支架或PTCD外引流。
● 惡性腹水：新增有症狀及無症狀腹水的治療方案。



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2010年 第一版



檢查 臨床表現 進一步評估













● 多學科評估
● 病史及體格檢查
● 全血細胞計數
（CBC）、生化檢查
● 靜脈造影腹部增強CT
● 盆腔CT/超聲（女性）
● 胸部影像學檢查
● 食管胃十二指腸鏡檢查
● PET-CT或PET掃描a
（可選）
● 內鏡超聲（EUS）（可選）


Tis或T1a期c








局限性胃癌
（M0）





IV期（M1）

身體狀況良好


身體狀況差



身 體 狀 況 良 好d ， 腫瘤可以切除

身 體 狀 況 良 好d ， 腫瘤無法切除

身體狀況差












考 慮 腹 腔 鏡 檢 查e
（2B類）



初始治療（見GAST-2）








腹腔鏡探查分期
（見GAST-2）





姑息治療（見GAST-5）












a 對T1或M1患者可能不適合。
c Tis或T1a：腫瘤局限於粘膜層，未侵犯粘膜下層。
d 身體狀況可以耐受腹部大手術。
e當考慮化放療或手術時，行腹腔鏡檢查評價腹膜播散情況；如考慮姑息性切除術，則無需腹腔鏡檢查。



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GAST-1

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腹腔鏡探查分期 初始治療



Tis或T1a期c

首選進行多學科
小組評估f

身體狀況良好

身體狀況差

T1bg

M0 T2或T2以上

內鏡下粘膜切除術（EMR）或手術i
EMR/ESD※

手術i※
手術h, i※
或






手術結果
（見GAST-3）


身體狀況良好d， 腫瘤可以切除


首選進行多學科 小組評估f

（根據臨床分期或N+）

術前化療j（1類） 或
術前化放療j,k
（3類）※



手術i※






身體狀況良好d， 腫瘤無法切除








身體狀況差

M1


M0
首選進行多學科
小組評估f

M1




M0
首選進行多學科 小組評估f
M1

姑息治療（見GAST-5）
45~50.4 G y放療+同時予以氟尿嘧啶類
（ 5 - F U 、 卡 培 他 濱 ） 為 基 礎 的 放 療 增敏劑（1類）或化療j ※

姑息治療（見GAST-5）

45~50.4 Gy放療+同時予以氟尿嘧啶類（5-FU、 卡培他濱）為基礎的放療增敏劑（1類）※
或
姑息治療（見GAST-5）

姑息治療（見GAST-5）


治療後評估/
輔助治療
（見GAST-4）


治療後評估/
輔助治療
（見GAST-4）

c Tis或T1a：腫瘤局限於粘膜層，未侵犯粘膜下層。
d 身體狀況可以耐受腹部大手術。
f 見多學科治療原則（GAST-A）。
g T1b：腫瘤侵犯粘膜下層。
h 手術作為初始治療適用於腫瘤為T1期或有活動性出血、或傾向於術後治療的患者。
i 見外科治療原則（GAST-B）。
j 見全身治療原則（GAST-C）。
k 見放射治療原則（GAST-D）。


GAST-2

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2010年 第一版



手術切除 術後治療




Tis或T1，N0 觀察

隨訪（見GAST-5）



m j,k

R0切除l

T2，N0

觀察或對部分患者 給予化放療 （以氟尿嘧啶類
為基礎）或ECF方案（如術前使用過）（1類） 考慮S -1單藥輔助 治療† ※


T3，T4或任何T，N+

45~50.4 Gy放療+同時予以氟尿嘧啶類（5-FU、卡培他濱）為
基礎的放療增敏劑（首選）序貫5-FU（±甲醯四氫葉酸）或卡培他濱 或ECF方案（1類）* ※







手術結果

R1切除l





R2切除l







M1

45~50.4 G y放療+同時予以氟尿嘧啶類（5-F U、
卡培他濱）為基礎的放療增敏劑（1類） ※
+ 5-FU（±甲醯四氫葉酸）或卡培他濱


45~50.4 Gy放療+同時予以氟尿嘧啶類（5-FU、 卡培他濱）為基礎的放療增敏劑（1類） ※
或
化療j
或 最佳支持治療n


隨訪（見GAST-5）







姑息治療（見GAST-5）




j 見全身治療原則（GAST-C）。
k 見放射治療原則（GAST-D）。
l R0：切緣陰性；R1：切緣有鏡下殘餘病灶；R2：切緣有肉眼殘餘病灶或M1B。
m 高危因素包括腫瘤低分化或組織學分級高、淋巴管浸潤、神經系統浸潤或年齡<50歲。
n 見胃癌最佳支持治療原則（GAST-E）。
* 適用於D0/D1式術後患者。
† S-1單藥輔助化療僅針對D2根治術後患者，對於根治術後II期或IIIA期患者可以考慮推薦；對於IIIB期，僅適用於年老體弱或體力狀況較差的患者。


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GAST-3

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治療後評估/輔助治療









身 體 狀 況 良 好 、 腫 瘤 無 法 切 除 或 身 體 狀 況 差 的 患 者 接 受初始治療後

重新分期（首選）：
● 胸部影像學檢查
● 腹部增強CT
● 盆腔影像學檢查（女性）
● CBC、生化檢查
● PET-CT或PET掃描（可選）


完全緩解或明顯緩解




腫瘤殘留、無法切除、 局部和/或遠處轉移

隨訪（見GAST-5）
或 適當時手術i



姑息治療（見GAST-5）



























i 見外科治療原則（GAST-B）。



GAST-4

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隨訪 體力狀態

姑息治療








● 病史及體格檢查，每3~6個月1次，
1~3年，之後每6個月1次，3~5年， 之後每年1次
● 視情況進行CBC、生化檢查
● 視臨床情況行放射影像學或內鏡 檢查
● 對 手 術 切 除 的 患 者 監 測 維 生 素 B 1 2 缺 乏 情 況 ， 如 有 指 征 ， 應 予 治療
● 胃癌根治術後患者或E S D、E M R 術後患者進行H P檢測，如陽性， 則給予清除；全胃切除或復發轉 移性胃癌患者可不常規檢測及清 除HP ※




Karnofsky評分≥60
或
ECOG評分≤2


復發



Karnofsky評分 < 60
或
ECOG評分≥3


化療j
或 臨床試驗 或
手術† ※
最佳支持治療n





最佳支持治療n













j 見全身治療原則（GAST-C）。
n 見胃癌最佳支持治療原則（GAST-E）。
† 腫瘤復發局限於殘胃可考慮手術。



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GAST-5

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胃食管癌多學科治療原則




1類證據證實綜合治療對局限性胃食管癌有效[1, 2, 3]。N C C N專家組堅信：應鼓勵參與診治患者的各學科制定多學
科治療決策。

通過下列措施，可使局限性胃食管癌患者獲得最佳的綜合治療：


● 相關機構和科室人員應該共同對患者的詳細病史資料進行分析，這應成為常規。鼓勵經常性的會議（每週1次
或2周1次）。

● 每次會議都應鼓勵所有相關學科積極參與，包括：腫瘤外科、腫瘤內科、消化內科、腫瘤放射科、放射科和 病理科。此外還歡迎營養科室人員、社會工作者、護士和其他支持學科參加。

● 在進行充分的分期後才能確定最佳的長期治療策略，最理想的狀況是在還未進行任何治療之前就確定。

● 在做出合理的治療決策時，對準確的臨床資料進行聯合分析比閱讀會診報告更有用。

● 將多學科專家小組對單個患者提出的統一建議整理成簡要檔，對治療是有幫助的。

● 多學科專家小組提出的建議對負責特定患者診治的全體醫師都有參考價值。

● 對接受完治療後的部分患者的情況進行再次介紹，對整個治療隊伍來說，是另外一種有效的教育方法。

● 積極鼓勵在多學科會議期間，定期對相關文獻進行正式復習。





1 Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, Thompson JN, et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 2006;355(1):11-20.
2 Cooper JS, Guo MD, Herskovic A, Macdonald JS, Martenson JA, Jr., Al-Sarraf M, et al. Chemoradiotherapy of locally advanced esophageal cancer: long-term follow-up of a prospective randomized trial (RTOG 85-01). Radiation Therapy Oncology Group. JAMA 1999;281(17):1623-1627.
3 Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, Hundahl SA, et al. Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N
Engl J Med 2001;345(10):725-730.



GAST-A

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胃癌外科治療原則（2-1）



分期
● CT掃描±EUS確定病灶範圍
● 腹腔鏡[1]可能適用於影像學檢查未能發現轉移灶的選擇性病例


無法手術切除的標準
● 局部晚期 影像學檢查高度懷疑或經活檢證實的3或4級淋巴結轉移 腫瘤侵犯或包繞主要大血管
● 遠處轉移或腹膜種植（包括腹水細胞學檢查陽性）


可切除的腫瘤
● Tis或局限於粘膜層（T1a）的T1期腫瘤[2]可以考慮內鏡下粘膜切除術（在有經驗的治療中心進行）[3]
● T1b~T3[4]：應切除足夠的胃，以保證顯微鏡下切緣陰性（一般距腫瘤邊緣≥5 cm） ※
遠端胃切除術
胃次全切除術 全胃切除術
● T4期腫瘤需要將累及組織整塊切除
● 胃切除術需包括區域淋巴結清掃（D1，清掃胃周淋巴結），推薦D2式手術（清掃伴隨腹腔幹具名血管 的淋巴結），至少切除/檢查15個或更多淋巴結[5, 6, 7] ※
● 常規或預防性脾切除並無必要[8]。當脾臟或脾門處受累時可以考慮脾切除術
● 部分患者可以考慮放置空腸營養管（尤其是進行術後化放療時）


無法切除的腫瘤（姑息治療）
● 除非存在症狀，否則不應當進行姑息性胃切除術
● 不需進行淋巴結清掃
● 對於有症狀的患者，連接近端胃的胃空腸吻合旁路手術可能有助於緩解梗阻症狀
● 可考慮胃造口術和/或放置空腸營養管



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胃癌外科治療原則（2-2）
（參考文獻）



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GAST-B
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胃癌或胃食管結合部腺癌的全身治療原則（2-1）







● 對轉移性胃癌或胃食管結合部腺癌，下面列出的一些方案代表了部
分中心的觀點，可能並不優於1類方案。
● 特殊的毒性、具體劑量、方案和劑量調整方法請參考原始文獻。

術後輔助化療 ※
● S-1§

● 放療實施細節請參考放射治療原則（GAST-D）。

術後化放療（包括胃食管結合部腺癌）：


[5]

● 建議化療之前，先確定患者器官功能和體力狀況能耐受化療。
● 應向患者及其護理人員充分交代化療方案、毒性和效果。對患者的 教育也應包括注意事項以及如何減輕併發症的嚴重程度和縮短持續 時間。
● 化療期間應該對患者進行密切觀察，治療發生的任何併發症，進行 必要的血液學檢查。
● 完成化療後，應該評估療效和遠期併發症。

術前及術後化療（包括胃食管結合部腺癌）：
● ECF（表柔比星、順鉑和5-FU）（1類）[1]
● ECF改良方案（1類）[1, 2]

術前化放療：
● 紫杉醇加氟尿嘧啶類（5-FU或卡培他濱）（3類）[3] ※
● 順鉑加氟尿嘧啶類（2B類）［4］

● 氟尿嘧啶類（5-FU或卡培他濱）（1類）

轉移性或局部晚期腫瘤（不推薦進行化放療時）：
● DCF（多西他賽、順鉑和5-FU）（1類）[6]
● ECF（1類）[7]
● ECF改良方案（1類）[2, 8, 9]
● 伊立替康加順鉑（2B類）[10, 11]
● 奧沙利鉑加氟尿嘧啶類（5-FU†、卡培他濱）（2B類）[8, 12]
● 順 鉑 加 氟 尿 嘧 啶 類 （ 卡 培 他 濱 [ 1 2 ] ： 2 A 類 ； 替 吉 奧 膠 囊 [ a ] ： 2 A
類；5-FU：2B類） ※
● DCF改良方案（2B類）[2, 13, 14, 15]
● 伊立替康加氟尿嘧啶類（5-FU或卡培他濱）（2B類）[16, 17]
● 氟 尿 嘧 啶 類 口 服 單 藥 （ 2 B 類 ） [ b ] （ 對 於 老 年 或 體 力 狀 況 較 差 者 ） ※
● 紫杉醇為基礎的方案（2B類）
● 曲妥珠單抗††［18］








† 使用某些基於靜脈輸注5-FU的化療方案時，推薦同時應用甲醯四氫葉酸。
†† 對於經標準方法檢測為HER-2陽性的晚期胃癌或胃食管結合部腺癌患者，全身化療可聯合曲妥珠單抗。
§ S-1單藥輔助化療僅針對D2根治術後患者，對於根治術後II期或IIIA期患者可以考慮推薦；對於IIIB期，僅適用於年老體弱或體力狀況較差的患者。


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胃癌或胃食管結合部腺癌的全身治療原則（2-2）
（參考文獻）



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胃癌放射治療原則（3-1）




一般放射治療原則
● 模擬定位之前，包括腫瘤外科、腫瘤內科、消化內科、腫瘤放射科、放射科和病理科醫生在內的多學科團隊應對相關的放射影像學資料、檢查 報告和病理報告進行會診。這樣可以在定位前使全部醫生瞭解治療靶區體積和放射野邊界。

模擬定位和治療計畫
● 強烈建議使用CT模擬定位和三維適形放療。
● 告知患者在模擬定位和治療前3小時不要飽食。可使用靜脈或/和口服造影劑進行CT模擬定位。
● 強烈建議使用固定裝置來保證每天擺位元的可重複性。
● 採取仰臥位進行模擬定位和治療。
● 儘管前後野照射技術可以通過調整前野的權重而使脊髓的受量在可以接受的範圍，但4野照射技術（前後和側野）可以在保護脊髓的同時，提高 劑量分佈的均勻性。當患者的胃的位置主要偏前時，靶區邊緣給予1.5~2 cm的外放邊界，可以通過多野照射技術在保護脊髓的同時，更好地治療 靶區和淋巴引流區。在治療計畫時同時應該考慮到由於胃的充盈狀況和呼吸運動的影響，而產生的照射靶區的治療不確定性。
● 隨著三維治療計畫系統的廣泛使用，可較常規治療技術使治療靶區得到更好的劑量分佈，為了達到治療靶區更好的覆蓋，可採用斜野和非共面 照射，較常規射野可避免部分前後野對照時受照的正常組織，但需注意入射變化後，射野內靶區體積變化，而可能產生的靶區邊界的遺漏。

靶區（總原則）
● 術前 [1]
治療前的診斷方法（EU S、U G I、EG D和C T）可以用來確定原發腫瘤和相應的淋巴結引流區[2, 3]。特定淋巴引流區內淋巴轉移發生的幾率與原 發腫瘤的部位和其他因素相關，包括腫瘤浸潤胃壁的深度和範圍。
● 術後[4]
治療前的診斷方法（EUS、UGI、EGD和CT）和術中放置銀夾可以確定瘤/胃床，吻合口或殘端，以及相關淋巴結組[2, 3]。殘胃的治療應該在正 常組織併發症和殘胃局部復發的風險之間相平衡。對應的淋巴結轉移相對風險與原發腫瘤的部位和其他因素有關，包括腫瘤侵犯胃壁的深度 和範圍[5]。



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胃癌放射治療原則（3-2）




近端三分之一/賁門/胃食管結合部原發癌 劑量

● 術前和術後治療
近 端 胃 或 胃 食 管 結 合 部 原 發 癌 ， 照 射 野 應 該 包 括 遠 端 食 管
3~5 cm、左半橫膈膜和鄰近的胰體部。高危淋巴結區包括：鄰近的食管 周圍、胃周、胰腺上、腹腔幹淋巴結和脾門淋巴結區。※

中三分之一/胃體癌
● 術前和術後治療 應 包 括 胰 體 部 。 高 危 淋 巴 結 區 包 括 ： 鄰 近 的 胃 周 、 胰 腺 上 、 腹 腔 幹、脾門、肝門和胰十二指腸淋巴結。

遠端三分之一/胃竇/幽門原發癌
● 術前
如果腫瘤擴展到胃十二指腸結合部，放射野應包括胰頭、十二指腸 第一和第二段。高危淋巴結區包括：胃周、胰腺上、腹腔幹、肝門 和胰十二指腸淋巴結。
● 術後
如果腫瘤擴展到胃十二指腸結合部，放射野應包括胰頭和十二指腸 殘端3~5 c m。高危淋巴結區包括：胃周、胰腺上、腹腔幹、肝門和 胰十二指腸淋巴結。

正常組織限量/保護
● 以三維適形放療為推薦技術，正常組織的限量為：肝臟：60%肝臟<30 Gy； 腎臟：至少一側腎臟的2/3<20 G y；脊髓：<45 G y；心臟：1/3心臟
<50 Gy，儘量降低肺和左心室的劑量，並使左心室的劑量降到最低a。※

● 45~50.4 Gy（1.8 Gy/d）

支持治療
● 應該避免可處理的急性毒性反應導致的治療中斷或降低劑量。密切監測 和積極支持治療而儘量不要中斷治療。
● 放療期間，應該至少每週1次檢查患者狀況，注意生命體征、體重和血 象。
● 應該預防性應用止吐藥，需要時可以給予抗酸藥和止瀉藥。
● 如果估計攝入熱量<1,500 k c a l/d，應該考慮口服和/或腸內高營養。如果 有指征，也可以放置空腸營養管或鼻飼管來保證充足的熱量。術中可以 放置空腸營養管作為術後支持治療。
● 應該密切監測血清維生素B12、鐵和鈣水準，尤其是術後患者。因為內因 子缺乏，有必要每月注射1次維生素B12。缺乏胃酸時鐵吸收率降低。口 服補充鐵製劑，同時應用酸性飲料如橙汁，可以維持血清鐵水平。還應 該鼓勵補充鈣製劑。
● 在化放療過程中以及早期恢復時有必要進行充分的腸內和/或靜脈補液。



a 在胃/胃食管結合部癌化放療的患者中，雖然理想的評估計畫標準未有共 識，但肺的劑量體積直方圖（D V H）需作為預測放射性肺損傷的重要參 數，需儘量使肺的受照體積和劑量降到最低。負責治療的醫師需瞭解，
D V H的降低並不是評判放射性肺損傷的唯一危險因素，其預測性是目前
NCCN所屬和其他研究所正在研究的一個領域。










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胃癌放射治療原則（3-3）
（參考文獻）



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胃癌最佳支持治療原則 （2-1）





最佳支援治療的目的是預防和減輕患者的病痛，並使患者及其家
庭盡可能獲得最佳的生活品質，無論其疾病分期或是否需要其他 治療。對於胃癌患者來說，採取能減輕主要症狀的干預措施將可 能延長其生存期，尤其是多學科聯合的綜合支持治療將能夠更好 地提高生活品質和延長生存。因此，我們鼓勵對胃癌患者進行多 學科姑息支持治療。

出血
● 出血是胃癌的常見症狀，可以是腫瘤出血，也可以是腫瘤相關症狀 或治療引起的出血。急性出血（嘔血或黑便）的患者應進行緊急 內鏡檢查［1］。
內鏡檢查發現出血點應當進行內鏡止血 內鏡止血無效時可以考慮介入放射造影血管栓塞術 外照射放療［2］
● 胃癌慢性出血 外照射放療［2］
化療 ※

梗阻†, ‡
● 梗阻的內鏡治療 球囊擴張 置入腸內支架［3］
置入膽管內支架或PTCD外引流 ※


a 見全身治療原則（GAST-C）。
†根據梗阻部位分為膽道梗阻及消化道梗阻。
‡腸梗阻患者的治療參見NCCN姑息治療（PAL 16-17）。

● 手術
胃空腸吻合旁路手術［3］
部分患者可行胃切除術［4］
● 如果未進行內鏡下消化道重建或操作失敗，應建立經腸道通路進 行補液和營養支持治療。 在腫瘤部位允許的情況下可進行經皮胃鏡下胃減壓。 手術置入空腸營養管用於補液和營養支持治療。
● 外照射治療
● 化療

疼痛
● 外照射治療［2］
● 化療
● 如 果 患 者 有 腫 瘤 相 關 性 疼 痛 ， 應 根 據 N C C N 成 人 癌 痛 指 南
（PAIN-1）進行評估和治療。
● 置入胃支架後如出現無法控制的重度疼痛，則應當在明確疼痛性 質為無法控制時立即內鏡下去除支架。

噁心/嘔吐
● 如患者出現噁心或嘔吐，應根據NCCN嘔吐指南進行治療。

惡性腹水 ※
● 無症狀腹水：化療a
● 有症狀腹水： 腹水引流
腹腔內化療聯合全身化療



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胃癌最佳支持治療原則 （2-2）
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病理診斷原則 ※




適合於所有胃癌胃切除標本
原發性胃癌胃切除標本的檢查
● 原發性腫瘤*
● 外科切緣評估†
● 淋巴結評估‡
原發性胃癌的組織學類型§
● Lauren分類，1965
● 日本胃癌研究協會（JRSGC）分類，1981
● WHO分類，2000
病理學分期（pTNM）應包括下列參數Þ：
● 腫瘤的惡性程度（分級）ξ
● 浸潤的深度
● 淋巴結的部位、數目及陽性數
● 遠端及近端外科切緣狀況

注釋
* 胃癌原發腫瘤檢查應包括：腫瘤在胃粘膜的確切位置及腫瘤範圍；腫瘤距近端和遠端外科切 緣的距離；腫瘤大體形態，包括腫瘤大小、早期胃癌的形態類型；腫瘤切面，浸潤胃壁情況。

† 外科切緣評估：胃切除標本有遠端及近端切緣：部分切除標本，遠端切緣是十二指腸，近端 切緣是胃體；全胃切除標本，遠端切緣是十二指腸，近端切緣是食管。外科切緣有3種情況： R0：外科切緣乾淨；R1：外科切緣鏡下陽性；R2：外科切緣肉眼陽性。建議切除的近端切緣 應距腫瘤邊緣5 cm，同時應常規術中切緣冰凍檢查。

‡ 淋巴結評估：見S T-1/2/3。根據胃切除時淋巴結清掃的範圍分為：D0：淋巴結清掃的範圍不 包括所有N1淋巴結；D1：淋巴結清掃的範圍不包括所有N2淋巴結；D2：淋巴結清掃的範圍 不包括所有N3淋巴結。按照A J C C標準，因為被檢查淋巴結的數量和淋巴結陽性率之間有正相 關，應檢查至少15個淋巴結。

§ 胃癌組織學類型
Lanren分類（1965）：腸型；彌漫型
JRSGC分類（1981）： 乳頭狀型
管狀型 低分化型 粘液型 印戒細胞型
WHO分類（2000） 腺癌
腸型 彌漫型 乳頭狀腺癌 管狀腺癌 粘液腺癌 印戒細胞癌 腺鱗癌 鱗狀細胞癌 小細胞癌 未分化癌 其他

Þ病理學分期（p T N M）：病理學分期與胃癌預後極其相關，早期胃癌預後極好，5年生 存率達90%。建議使用A J C C/U I C C分類，在病理報告中N分期可增加標注J R S G C要求的 淋巴結部位。

ξ 胃腺癌組織學分級：高分化、中分化、低分化、未分化。






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2010年 第一版


分期


表1



美國癌症聯合委員會（AJCC）
胃癌TNM分期（2010年第七版）

原發腫瘤（T）

遠處轉移（M）
M0 無遠處轉移
M1 有遠處轉移

Tx 原發腫瘤無法評估

組織學分級（G）

T0
Tis
T1
T1a T1b T2
T3


T4
T4a

無原發腫瘤的證據
原位癌：上皮內腫瘤，未侵及固有層 腫瘤侵犯固有層、粘膜肌層或粘膜下層 腫瘤侵犯固有層或粘膜肌層 腫瘤侵犯粘膜下層
腫瘤侵犯固有肌層* 腫瘤穿透漿膜下結締組織，而尚未侵犯髒層腹膜或鄰近結構**，*** 腫瘤侵犯漿膜（髒層腹膜）或鄰近結構**，*** 腫瘤侵犯漿膜（髒層腹膜）
腫瘤侵犯鄰近結構

Gx 分級無法評估
G1 高分化
G2 中分化
G3 低分化
G4 未分化

T4b

區域淋巴結（N）

* 腫瘤可以穿透固有肌層達胃結腸韌帶或肝胃韌帶或大小網膜，但沒有穿透這些結構
的髒層腹膜。在這種情況下，原發腫瘤的分期為T3。如果穿透覆蓋胃韌帶或網膜 的髒層腹膜，則應當被分為T4期。
** 胃的鄰近結構包括脾、橫結腸、肝臟、膈肌、胰腺、腹壁、腎上腺、腎臟、小腸以

Nx
N0
N1
N2
N3
N3a
N3b

區域淋巴結無法評估
區域淋巴結無轉移§
1~2個區域淋巴結有轉移
3~6個區域淋巴結有轉移
7個或7個以上區域淋巴結有轉移
7~15個區域淋巴結有轉移
16個或16個以上區域淋巴結有轉移

及後腹膜。
*** 經胃壁內擴展至十二指腸或食管的腫瘤分期取決於包括胃在內的這些部位的最大浸 潤深度。
§ pN0指所有被檢查的淋巴結均為陰性，而不論被切除和檢查的淋巴結數目有多少。

經美國癌症聯合委員會（AJCC）允許後使用。此分期的出處為Springer Science and Business Media LLC (SBM) 2010年出版的《AJCC癌症分期手冊》第七版。（完整資訊和數 據請登陸www.springer.com。）任何對該資料的引用都應該確保AJCC為原出處。因此包含 此資訊的材料未經代表AJCC的Springer SBM書面允許不得再次使用或分發。






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ST-1

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表1-續

美國癌症聯合委員會（AJCC） 胃癌TNM分期（2010年第七版）

解剖學分期/預後分組



























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Media LLC (SBM) 2010年出版的《AJCC癌症分期手冊》第七版。（完整資訊和資料請登陸 www.springer.com。）任何對該資料的引用都應該確保AJCC為原出處。因此包含此資訊的材 料未經代表AJCC的Springer SBM書面允許不得再次使用或分發。





ST-2

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分期



表2
日本胃癌學會（JGCA）分期 ※
（1998年第13版*）
原發腫瘤（T）
T1 腫瘤侵犯粘膜層和/或粘膜肌層（M）和/或粘膜下層（SM）
T2 腫瘤侵犯固有肌層（MP）或漿膜下層（SS）†
T3 腫瘤穿透漿膜（SE） †
T4 腫瘤侵犯鄰近結構（SI）‡
Tx 不明

區域淋巴結（N） 淋巴結分組分站（見ST-3） 淋巴結轉移程度
N0 無淋巴結轉移證據
N1 第一站淋巴結有轉移，第二、三站淋巴結無轉移
N2 第二站淋巴結有轉移，第三站淋巴結無轉移
N3 第三站淋巴結有轉移
Nx 區域淋巴結無法評估

肝轉移（H） H0 無肝轉移 H1 有肝轉移 Hx 不清楚

腹膜轉移（P） P0 無腹膜轉移 P1 有腹膜轉移 Px 不清楚

腹腔細胞學（CY）
CY0 腹腔細胞學良性或無法確定
CY1 腹腔細胞學見癌細胞
CYx 未做

其他遠處轉移（M）§
M0 腹膜、肝、腹腔細胞學外無遠處轉移 M1 腹膜、肝、腹腔細胞學外有遠處轉移 Mx 不清楚
分期
N0 N1 N2 N3
T1 IA IB II IIIA
T2 IB II IIIA
T3 II IIIA IIIB
T4 IIIA IIIB IV
H1、P1、CY1、M1

* 源自 Japanese Gastric Cancer Association. Japanese Classification of Gastric
Carcinoma - 2nd English Edition. Gastric Cancer (1998) 1: 10–24

† 腫瘤可以穿透固有肌層達胃結腸韌帶或肝胃韌帶或大小網膜，但沒有穿透這些 結構的髒層腹膜。在這種情況下，原發腫瘤的分期為T2。如果穿透覆蓋胃韌帶 或網膜的髒層腹膜，則應當被分為T3期。

‡ 腫瘤侵犯大、小網膜、食管和十二指腸不作為T4，經胃壁內擴展至十二指腸或 食管的腫瘤分期取決於包括胃在內的這些部位的最大浸潤深度。

§M1的種類應注明：LY M：淋巴結；P L E：胸膜；M A R：骨髓；O S S：骨；
BRA：腦；MEN：腦膜；SKI：皮膚；OTH：其他








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ST-3

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表3 日本胃癌學會（JGCA）分期（1998年第13版*）分組分站 ※
腫瘤部位
淋巴結分組 LMU/MUL MLU/UML
LD/L
LM/M/ML
MU/UM
U
E+
No.1 賁門右淋巴結 1 2 1 1 1
No.2 賁門左淋巴結 1 M 3 1 1
No.3 小彎淋巴結 1 1 1 1 1
No.4sa 大彎淋巴結、沿胃短血管 1 M 3 1 1
No.4sb 大彎淋巴結、沿胃網膜左血管 1 3 1 1 1
No.4d 大彎淋巴結、沿胃網膜右血管 1 1 1 1 2
No.5 幽門上淋巴結 1 1 1 1 3
No.6 幽門下淋巴結 1 1 1 1 3
No.7 胃左動脈旁淋巴結 2 2 2 2 2
No.8a 肝總動脈旁淋巴結，前組 2 2 2 2 2
No.8p 肝總動脈旁淋巴結，後組 3 3 3 3 3
No.9 腹腔動脈旁淋巴結 2 2 2 2 2
No.10 脾門淋巴結 2 M 3 2 2
No.11p 脾動脈旁淋巴結，近側 2 2 2 2 2
No.11d 脾動脈旁淋巴結，遠側 2 M 3 2 2
No.12a 肝十二指腸韌帶淋巴結，膽管旁 2 2 2 2 3
No.12b,p 肝十二指腸韌帶淋巴結，門靜脈後 3 3 3 3 3
No.13 胰後淋巴結 3 3 3 M M
No.14v 腸系膜上靜脈旁淋巴結 2 2 3 3 M
No.14a 腸系膜上動脈旁淋巴結 M M M M M
No.15 結腸中動脈周圍淋巴結 M M M M M
No.16a1 腹主動脈裂孔淋巴結 M M M M M
No.16a2,b1 腹主動脈旁淋巴結，中間組 3 3 3 3 3
No.16b2 腹主動脈旁淋巴結，尾側組 M M M M M
No.17 胰前淋巴結 M M M M M
No.18 胰下淋巴結 M M M M M
No.19 膈下淋巴結 3 M M 3 3 2
No.20 食管裂孔淋巴結 3 M M 3 3 1
No.110 下段食管旁淋巴結 M M M M M 3
No.111 膈上淋巴結 M M M M M 3
No.112 後縱隔淋巴結 M M M M M 3

將胃大、小彎三等分點依次連線將胃分為三部分：上部（U）、中部（M）和下部（L）。如果腫瘤範圍超過任一部分，則據累及比例從高到低依次排列，腫瘤中心所在部位居首者。腫瘤
累及食管或十二指腸分別記為E或D。M: 屬於遠處轉移的淋巴結；E+: 食管受累者的重新分站。



ST-4

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討論


NCCN對證據和共識的分類

1類：基於高水準證據（如隨機對照試驗）提出的建議，專家組一致 同意。

2A類：基於低水準證據提出的建議，專家組一致同意。

2 B 類 ： 基 於 低 水 平 證 據 提 出 的 建 議 ， 專 家 組 基 本 同 意 ， 無 明 顯 分歧。

3類：基於任何水準證據提出的建議，專家組意見存在明顯的分歧。

除非特別指出，NCCN對所有建議均達成2A類共識。





概要

食管、胃食管結合部（GE）和胃來源的腫瘤是一個重要的世界性衛生 問題。據估計，2009年美國上消化道腫瘤新發病例約有37,600例，死亡約
25,150例[1]。美國上消化道腫瘤的發病部位發生了顯著變化[2]，歐洲部分地區 也觀察到上消化道腫瘤組織學和發病部位的改變[3,4]。西方國家胃癌的發病部 位逐漸向近端偏移，最常見於近端胃小彎一側，如賁門和胃食管結合部[2]。 在未來的數十年，南美洲和亞洲可能也會出現這種變化趨勢。

的腫瘤。中國每年都有較其他國家更多的新發胃癌病例。不過，在第二次世界大
戰之後，全球胃癌的發病率逐漸下降。據估計，世界範圍內最常見的惡性腫瘤中 胃癌排名第四[5]。在北美洲，胃癌是最少見的癌症之一。2009年，美國胃癌的新 發病例估計超過21,130例，因胃癌死亡的人數約10,620例[1]。在發達國家，賁門癌 的發病率緊隨食管癌之後[6 -8]。非賁門部位的胃癌也顯示出明顯的地理差異：日 本、韓國、中國、中國臺灣、哥斯大黎加、秘魯、巴西、智利、和前蘇聯等國家與地 區此類癌的發病率很高[9]。與西方國家近端胃癌發病率升高不同，非近端胃癌仍 然是日本和世界其他地區胃癌的主要形式[10]。這種變化的原因目前仍不明確，可 能有多種因素參與其中。


中國胃癌男女人口調整死亡率（男性：40.8/10萬，女性：18.6/10萬，男性是女 性的1.9倍）分別是歐美發達國家的4.2~7.9倍和3.8~8.0倍，並且有明顯的地區和 城鄉差異，城市為15.3/10萬，農村為24.4/10萬，是城市的1.6倍[a]。雖然城市發病 率有下降趨勢，但據最新統計（2002~2004年資料），中國的大中城市如上海市， 胃癌粗死亡率男性為52.24/10萬，仍居惡性腫瘤發病第二位，女性為29.26/10萬， 居惡性腫瘤的第三位[b]，發病部位仍以胃竇為主。※


胃癌經常到晚期才得到診斷，這是因為世界上大多數國家並沒有開展胃癌 篩查，只有日本經常進行胃癌的早期檢測（韓國也在部分地開展）。因此，胃癌依 然是醫務人員需要面對的重要問題。胃癌的危險因素包括幽門螺桿菌感染、吸 煙、高鹽飲食和其他飲食因素。有非遺傳性胃癌家族史的患者發生胃癌的風險 升高。1%~3%的胃癌與遺傳性胃癌易感綜合征有關。據估計，25%的常染色體顯 性遺傳性彌漫型胃癌易感家族存在上皮鈣粘素（E-cadherin）突變，這一類胃癌

胃癌的流行病學

被稱為遺傳性彌漫型胃癌

[11]。研究資料顯示，對於有高滲性遺傳性彌漫型胃癌


胃癌在全世界很多國家的發病率都很高。在日本，胃癌仍舊是男性最常見

家族史並攜帶CDH1種系突變的無症狀年輕患者，推薦進行遺傳諮詢並考慮實
施預防性胃切除術 [12]。




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分期

目前常用的胃癌分期方法主要有兩種。日本分期方法最為精細，該方法根 據腫瘤侵犯的精確解剖學範圍尤其是淋巴結分站情況而制訂[13] （表2）。另一 種胃癌分期方法由美國癌症聯合委員會（AJCC）和國際抗癌聯盟（UICC）聯合 制訂。西方國家採用後一種分期方法，即AJCC/UICC分期方法（表1）[14]。2010年 AJCC/UICC胃癌分期將T、N分期進一步細化。隨著東西方交流的日益深入，目 前兩種分期方法有逐漸融合的趨勢[c]。※充分的分期需檢查至少15個淋巴結。


治療前分期能夠為初始治療方案的制定提供有價值的資訊。大約50%的患 者在確診時已經處於晚期，預後較差。能夠預測臨床結局較差的其他因素包括 體力狀態較差、存在轉移以及鹼性磷酸酶水準≥100 U/L[15]。對於局部可切除的 胃癌患者，其臨床結局取決於疾病的手術分期。大約70%~80%的患者伴有區域 淋巴結受累。陽性淋巴結數目對生存有顯著影響[16]。


術前分期

超聲內鏡（EUS）、CT、CT聯合正電子發射斷層掃描（PET- CT）、磁共振
（MRI）及腹腔鏡等診斷性檢查手段使臨床分期有了很大的改進[17-19]。


CT掃描已常規應用于胃癌患者的術前分期，它對腫瘤T分期的準確度已達 到43%~82%。彌漫型和粘液型病變在胃癌中常見，但由於其對示蹤劑的濃聚水 平較低，導致PET-CT的檢出率較低[20]。在區域淋巴結受累的檢測中，儘管PET- CT的特異性高於CT（分別為92%和62%），但PET-CT的敏感性顯著低於CT（分 別為56%和78%）[21]。另一方面，PET-CT比PET有更多的優勢[22]。在術前分期方 面，PET-CT（68%）的精確度高於CT（53%）或PET（47%）。最近的報告證實，單

用PET對於胃癌進行檢測和術前分期並不能提供充分的診斷資訊，但與CT聯合
使用則有助於臨床診治[23,24]。


EUS可用於評估腫瘤浸潤深度[25]。EUS對腫瘤T分期和N分期的準確度分別 達到65%~92%和50%~95%，具體情況視操作而定。然而由於EUS探測深度淺， 感測器的可視度有限，因此用於評估遠處淋巴結轉移的準確度並不令人滿意[26]。


腹腔鏡能夠發現其他影像學檢查無法發現的轉移灶（GAST-B）。Sloa n- Kettering紀念癌症中心的一項臨床研究[27]對657例可切除的胃腺癌患者進行了 為期10年的腹腔鏡探查隨訪，發現有31%的患者出現遠處轉移（M1）。腹腔鏡探 查的局限性在於僅能進行二維評估，並且對肝轉移及胃周淋巴結轉移的評估作 用有限。


不同的NCC N機構使用腹腔鏡分期的適應證存在差異。在某些NCC N機 構，腹腔鏡分期用於身體狀況良好並且腫瘤潛在可切除的患者，尤其是考慮使 用同步放化療或手術時。身體狀況較差的患者仍可考慮腹腔鏡分期，特別是考 慮化放療聯合時。指南對腹腔鏡分期的推薦屬2B類（GAST-1）。


腹水的細胞遺傳學分析能夠鑒別隱匿性轉移癌，從而提高分期的準確性[17]。 文獻報告提示，腹膜細胞學檢查陽性是判斷根治術後高復發風險的獨立預測 因素[28,29]。

手術

外科手術是早期胃癌的主要治療方法。被廣泛認可的胃癌手術治療原則是 有足夠切緣（≥4 cm）的完全切除，但我國推薦為≥5 cm。※然而，相關的切除方






MS-2

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式（胃次全切除 vs 全胃切除）以及淋巴結擴大清掃的作用在國際上一直存在爭議。


手術原則


手術的主要目的是達到切緣陰性的完全切除（R0切除），然而只有50%的患 者能夠在首次手術時獲得R0切除[30,31]。R1指顯微鏡下腫瘤殘留（切緣陽性）；R2 是指有肉眼腫瘤殘留（切緣陽性）但無遠處病灶[32]。


遠端胃癌首選胃次全切除。這種手術治療結局與全胃切除術相似，但併發 症顯著減少[33]。近端胃切除術和全胃切除術均適用於近端胃癌，但術後通常發 生營養障礙。


手術前應使用CT進行臨床分期以評估病變範圍（GAST-B），可聯合或不聯 合EUS。推薦近、遠端切緣距腫瘤組織4 cm或以上[34]，我國則推薦5 cm或以上。※ 指南推薦對T1b~T3腫瘤進行遠端胃切除、胃次全切除或全胃切除。應儘量避免 進行常規或預防性脾切除。在一項隨機臨床研究中，接受全胃切除術聯合脾切 除術的患者其術後死亡率和併發症發生率略有升高，生存臨界獲益但未達統計 學差異[35]。對於進行全胃切除術的近端胃癌患者，這項研究結果不支持通過預 防性脾切除來去除肉眼陰性的脾周淋巴結。對術後將行化放療的患者可考慮放 置空腸營養管。


如果有腹膜受累、遠處轉移或局部晚期（如腫瘤侵犯或包繞大血管）的證 據，則腫瘤不可切除。僅為緩解出血症狀而對不能切除的腫瘤行部分胃切除，即 使切緣陽性，也可以接受。姑息性胃切除術不應進行，除非患者存在症狀並且不 需要清掃淋巴結（GAST-B）。連接近端胃的胃空腸吻合旁路手術對緩解梗阻症 狀可能有效。可考慮胃造口術和/或放置空腸營養管。

淋巴結切除


胃切除術因淋巴結的清掃範圍而有所不同。對淋巴結清掃的範圍仍存在爭 議。日本胃癌研究學會制訂了胃周淋巴結站的病理學檢查和評估指南[36]（表3）。 小彎側胃周淋巴結（1、3、5組）和大彎側胃周淋巴結（2、4、6組）統一歸為N1站 淋巴結。胃左動脈旁淋巴結（7組）、肝總動脈旁淋巴結（8組）、腹腔動脈旁淋巴 結（9組）和脾動脈旁淋巴結（10、11組）統一歸為N2站淋巴結。更遠處的淋巴 結，包括腹主動脈旁淋巴結（N3、N4站）被認為是遠處轉移。D0切除指N1淋巴 結沒有得到完全清掃。D1切除是指將受累的近端胃、遠端胃或全胃切除（遠端 或全胃切除），並包括大、小網膜淋巴結。D2切除還要求切除網膜囊與橫結腸系 膜前葉，同時要徹底清掃相應的動脈旁淋巴結。對於近端胃癌，D2切除還要求 行脾切除（切除10組和11組淋巴結）。D2切除需要手術者接受過相當程度的訓 練並擁有相應的專業技能。


最近一項回顧性研究顯示，更廣泛的淋巴結清掃及分析對晚期胃癌患者的 生存有重要影響。這項研究納入了美國監測、流行病學與最終結果（SEER）數 據庫中診斷為晚期胃癌的1,377例患者。分析表明，多於15枚的N2淋巴結及多於
20枚的N3淋巴結得到檢測的患者生存期最長[37]。


在東亞，胃切除術聯合D2淋巴結清掃術是可根治性胃癌的標準治療方法。 在一項隨機對照臨床試驗（JCOG9501）中，日本研究者在進行胃切除術的可治 愈性胃癌（T2b、T3或T4）患者中比較了D2淋巴結清掃術和D2淋巴結清掃術聯 合主動脈旁淋巴結清掃（PAND）的療效。結果各組的術後死亡率均為0.8%[38]。 這項研究的最終結果顯示，與單純D2淋巴結清掃術相比，D2淋巴結清掃術聯 合PA N D不能提高可治癒性胃癌患者的生存率，其5年總生存率（OS）分別為
70.3%和69.2%，無復發生存率（RFS）也無顯著性差異[39]。在研究後的亞組分析 中，對於淋巴結病理檢查陰性的患者，接受D2淋巴結清掃術聯合PAND的患者




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MS-3

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的生存率優於單純D2淋巴結清掃術的患者，但淋巴結病理檢查陽性的患者接
受D2淋巴結清掃術聯合PAND，生存率則低於單純D2淋巴結清掃術的患者。然 而，研究者強調說，由於多重檢測，這項研究後的亞組分析結果可能存在假陽 性，淋巴結陰性患者接受D2淋巴結清掃術聯合PAND的生存獲益有待在今後的 研究中進一步明確。研究者們得出結論，可治癒性胃癌（T2b、T3或T4）患者不應 進行聯合PAND的D2淋巴結清掃術。


日本研究者經常強調淋巴結擴大清掃（D2或更大範圍）的價值；然而，西方 研究者發現，淋巴結擴大清掃與D1切除相比並沒有生存優勢[40-43]。


荷蘭胃癌研究組最近公佈了一項比較D1和D2切除的研究資料[42]。711例將 行根治性手術的胃癌患者隨機分組，分別接受D1或D2切除。與D1切除相比，D2 切除患者的術後併發症發生率（25% vs 43%，P<0.001）和死亡率（4% vs 10%，

義大利胃癌研究組（IGCSG）主持的一項II期研究表明，在經驗豐富的癌症
中心進行保胰D2切除可獲得生存優勢[49，50]。所有入組患者的5年OS為55%。保 脾D2切除5年併發症發生率為20.9%，院內術後死亡率為3.1%[50]，這與荷蘭和英 國關於D1切除的研究結果相近。因此認為，D2切除聯合脾胰切除增加併發症發 生率及死亡率。


但西方國家也有一些報導發現，根據日本胃癌研究協會推薦進行的D2切除 有更好的臨床結果。奧地利的一項研究表明，5年和10年總生存率分別為45.7% 和34.3%[51]，根治性手術治療的患者5年和10年總生存率分別達57.7%和44.3%， 與日本的臨床研究結果相似。R0切除術後，患者的死亡率為4.9%，R1-R2切除的 術後死亡率為9%，而姑息切除術後患者的死亡率為13.4%。我們認為，這些跨試 驗的對比缺乏有力的證據及結論。


[52]

P=0.004）均較高，但兩組的總生存率沒有差異（30% vs 35%，P=0.53）。在一項

西班牙Sierra和他的同事

報導了一項單中心研究，D2切除與D1切除相比

亞組分析中，N2淋巴結陽性患者在接受D2切除後生存期有延長的趨勢。但遺憾 的是，N2淋巴結陽性只有通過對手術切除標本鏡檢才能發現。


由醫學研究委員會（MRC）進行的英國協作組試驗同樣沒有發現D2切除比 D1切除有更大的生存獲益[41]。D1切除和D2切除的5年生存率分別為35%和33%， 兩組的總生存期也沒有差別。另外，D2切除增加了術後併發症發生率和死亡率。 這兩項研究均發現，D2切除聯合脾胰切除顯著增加了併發症發生率和死亡率。


儘管如此，人們對淋巴結擴大清掃（D2或更大範圍）的興趣仍未減弱[44]。一 些學者認為，如果可以降低術後併發症的發生率，那麼在部分患者中可以觀察 到D2手術的獲益。可能降低併發症發生率及死亡率的術式為保全脾胰的改良的 D2切除[45-48]。

有明顯的生存優勢，5年生存率分別為50.6%和41.4%，兩者在併發症發生率上無
顯著差異（D1切除48.2%，D2切除53.5%）。D1切除的手術死亡率為2.3%，D2切除 組為0%。胰切除、肝臟楔形切除或部分結腸切除僅適用於肉眼下有浸潤的患者。


I N T- 0116輔助化放療研究的最近一項分層分析中，En zi nger及其同事評 估了醫院規模對接受淋巴結清掃的患者的影響[53]。患者分為兩組：D0切除組
（54%）及D1或D2切除組（46%）。對於接受D0切除的患者，醫院規模對其總生 存期或無病生存期不產生任何影響。然而，在中至大型癌症中心接受D1或D2切 除的患者，總生存期有改善的趨勢。


在西方國家，D2切除僅作為推薦而並非治療規範。在對手術和術後管理具 有足夠經驗的中心，改良的D2淋巴結清掃術（不伴胰、脾切除）的術後死亡率較 低，並且生存期較長。




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專家組建議，胃癌手術應由大型腫瘤中心裏經驗豐富的醫生進行，切除範圍
應包括胃周淋巴結（D1）和腹腔幹具名血管周圍的淋巴結（D2），並至少切取15個 淋巴結進行檢查（GAST-B）。

腹腔鏡切除術

腹腔鏡切除術是新近出現的一種外科手術方法，對於胃癌患者，它比其他 開腹手術有更多重要的優勢（術中出血少，術後疼痛輕，恢復快，腸道功能恢復

[60]

[61]

內鏡下粘膜切除術

早以及患者住院時間縮短）

。Huscher和他的同事

進行了一項前瞻性隨機研



內鏡下粘膜切除術（EMR）是胃癌微創手術的巨大進步，已用於治療早期胃 癌（Tis或局限於粘膜層的T1a）[54,55]。淋巴結陰性的T1期胃癌要求行局部切除， 因其5年總生存率超過90%[56]。EMR治療早期胃癌的大部分經驗來自胃癌發病 率較高並能進行有效篩查的國家[57]。在美國，由於早期胃癌的發病率低，因而應用 EMR的經驗有限。ERM的適應證包括腫瘤組織分化良好或中度分化，小於30 mm， 無潰瘍，並且無浸潤證據[58]。目前缺乏對EMR和胃癌其他外科技術進行比較的 臨床研究。儘管如此，在早期食管癌和胃癌的診治方面，ER M作為一種有良好 前景的技術不斷得到發展。由於缺少長期的隨訪和生存資料，因此不建議在臨 床試驗以外常規使用內鏡技術，其應用也應僅限於在具有豐富經驗的醫學中心 進行。


在採用內鏡下切除或局部胃切除（楔形切除）時，選擇合適的患者尤為重 要。早期胃癌發生淋巴結轉移的可能性與腫瘤因素相關，並隨腫瘤體積增大、侵 犯粘膜下層、腫瘤分化不良和淋巴管及血管浸潤而增加[59]。應根據淋巴結轉移 的風險選擇手術方式[d]。※Tis或局限於粘膜層的T1（T1a）期腫瘤可考慮在經驗 豐富的醫療中心進行EMR。


內鏡粘膜下剝離術（ESD）是在EMR基礎上發展而來的一種技術，在侵犯 粘膜層和部分侵犯粘膜下層的早期胃癌中應用逐漸增多。術前準確分期和術後 精確的病理檢查至關重要。目前推薦在有經驗的醫療中心開展探索[e]。※

究，比較59例遠端胃癌患者進行腹腔鏡切除術或胃次全切除術的早期和5年臨
床結果。兩種方式的手術死亡率分別為3.3%和6.7%，5年總生存率分別為58.9% 和55.7%，無病生存率分別為57.3%和54.8%。以上結果顯示腹腔鏡切除術優於 開腹手術，儘管未達顯著性差異。然而，進一步確定腹腔鏡切除術在胃癌治療 中的地位尚需更大規模的隨機臨床研究。

放療

目前已有多項隨機試驗對可切除的胃癌患者在術前及術後放療進行了評 估。Smalley等[62]回顧了放療相關的臨床及解剖問題後提出了可切除胃癌的詳細 的放療推薦方案。


Zhang等[63]進行的一項隨機臨床研究顯示，術前放療顯著提高生存率（30%
vs 20%，P = 0.0 094）。與單純手術相比，術前放療的手術切除率更高（89.5%
vs 79%），提示術前放療可改善局部控制率和生存率。然而，術前放療在西方國 家患者中的作用還需進行臨床研究來證實。


英國胃癌研究組進行的一項臨床研究入組了432例患者，隨機給予單純外 科治療或外科手術後繼以放療或化療[6 4]。隨訪5年，術後放療或化療並未較單 純手術帶來更多的生存優勢，但術後放療顯著降低局部復發率（單純手術27%
vs 術後輔助放療10% vs 術後輔助化療19%）。最近一項系統回顧和薈萃分析顯 示，可切除胃癌患者聯合使用放療顯著改善5年生存率，並具有統計學差異[65]。




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單獨使用外照射（45~50.4 Gy）作為局部無法切除的胃癌的姑息性治療效
果微弱，不能提高生存率[66]。然而，當與5-FU聯合使用時，外照射可以提高生存 率。Moertel等[67]對5-FU聯合放療和單獨放療治療局部無法切除的胃癌進行了 比較。研究結果顯示，聯合治療組的中位生存期（13個月 vs 6個月）和5年生存率
（12% vs 0%）比單獨放療組均有顯著改善。


由胃腸道腫瘤研究組進行的另一項研究中，90例局部晚期胃癌患者隨機分 為兩組，一組接受聯合化療[5-FU+甲基-CCNU（洛莫司汀）]，另一組接受分割 放療加5-FU靜脈推注後繼以5-FU+甲基-CCNU維持治療[68]。最初12個月裏，聯 合化放療組的死亡率較高，但到第3年時，聯合化放療組的生存曲線達到平臺， 而單獨化療組仍繼續出現腫瘤相關性死亡，提示聯合化放療對一小部分患者有 效。Hazard等[66]回顧分析後認為，在大多數隨機試驗中，少量無法手術切除的胃 癌患者應用聯合化放療比單用放療有優勢。


調強放療（IMRT）通過對靶區進行高劑量照射，降低周圍正常組織的受量 來顯著減少放療相關毒性[69]。此技術用於胃癌的治療還存在爭議，同樣需要在 隨機臨床試驗中得到進一步評估。


放療原則

放療（術前、術後或姑息性放療）是胃癌治療中的一部分。所有患者均應在 仰臥位下進行模擬定位和治療。專家組鼓勵採用CT模擬定位及三維適形放療。 必要時靜脈注射和/或口服造影劑可能有助於CT模擬定位。強烈推薦使用固定 裝置，以保證擺位元的可重複性。


專家組推薦包括腫瘤內科醫生、腫瘤放射科醫生、腫瘤外科醫生、放射科 醫生、消化內科醫生和病理科醫生在內的多學科小組參與制定最佳診斷、分期

和治療方案。治療前採用EUS、上消化道內鏡和CT評估腫瘤和淋巴結情況。淋
巴結轉移風險取決於腫瘤原發部位和胃壁浸潤的範圍（GAST-D）。使用三維適 形放療和非常規照射野照射可能可以精確地對高危靶區進行照射，且劑量分佈 更佳。為達到這一目的，應仔細地對不同靶區照射體積進行限定和劃分。對不同 部位胃癌的術前和術後放療靶區照射體積的限定詳見GAST-D。


專家組推薦放療劑量為45~50.4 Gy，每日分割劑量為1.8 Gy。重要器官如肝 髒、腎臟、脊髓、心臟（尤其是左心室）和肺應儘量降低不必要的放射劑量。重要 器官的最佳劑量範圍見GAST-D。雖然目前還缺乏最佳的預測標準，但肺的劑量 體積直方圖（DVH）參數應該作為接受化放療的胃癌和胃食管結合部癌患者發 生放射性肺損傷的預測指標。DVH的最佳參數是NCCN所屬機構正在蓬勃發 展的一個研究領域。


在放療期間，對患者應密切監測，並予以積極支持治療。為避免中斷治療或 降低放療劑量，發生急性毒性反應時應予處理。適當時預防性給予止吐藥。必 要時可給予抑酸劑和止瀉劑。如果熱量攝入不足，應該考慮給予腸外或腸內營 養。在化放療和早期恢復期間，口服和/或靜脈水化是非常必要的。術後應密切 監測維生素B12、鐵和鈣缺乏情況，建議口服補充以維持足夠的濃度。

聯合治療方案：聯合化放療

術前化放療

在一項初步研究中，Low y等[70]評估了對可切除胃癌患者進行術前化放療
（外照射45 Gy同時持續輸注5-FU）隨後實施手術並在術中放療（10 Gy）的可行 性。接受術前化放療的患者中，有63%獲得病理學明顯緩解，11%獲得病理學完 全緩解。接受化放療的患者有83%最終進行了D2切除術。




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最近的數項研究也顯示，術前誘導化療繼以化放療可以獲得病理學明顯緩
解，使患者的生存期延長[71-74]。RTOG研究中，26%的患者獲得病理學完全緩解， 分別有50%和77%的患者最終進行了D2切除和R0切除[73]。在最近的一項III期臨 床研究中，Stahl等[74]在119例局部晚期胃食管結合部腺癌患者中使用相同的方 案（順鉑、氟尿嘧啶和亞葉酸鈣）比較了術前化療和同步放化療的療效。局部晚 期的食管下段或胃食管結合部腺癌患者被隨機分為兩組：化療序貫手術組（A 組）或化療序貫同步放化療序貫手術組（B組）。B組患者在術後經病理檢查獲 得病理學完全緩解（15.6% vs 2.0%）和淋巴結陰性（64.4% vs 37.7%）的比例顯 著較高。術前同步放化療使3年生存率由27.7%提高至47.4%。儘管該研究因入 組緩慢而提前關閉，但是對於胃食管結合部腺癌患者而言，術前同步放化療與 術前化療相比存在生存獲益的趨勢，雖然這一趨勢未達統計學意義。術前同步 放化療的臨床價值目前仍不清楚，有待進行更大規模的前瞻性隨機臨床試驗加 以明確。


術後化放療


Baeza等[75]在非隨機試驗中報告的R0切除的胃癌患者接受輔助治療的結果 令人振奮。然而，為數有限的關於切緣陰性的胃癌完全切除術後進行放療聯合 或不聯合化療的隨機試驗則沒有顯示出明確的生存優勢[67,76,77]。


SWOG 9008/INT-0116研究是一項具有里程碑意義的臨床研究[78]。該試驗 的入組物件為T3、T4和/或淋巴結陽性的胃或胃食管結合部腺癌患者。在接受了 切緣陰性的手術切除後，603例患者隨機分為觀察組和術後聯合化放療組，後 者每月1週期靜脈化療（5-FU+甲醯四氫葉酸），共5個週期，同時在第2、3週期 聯合45 Gy的同步放療。以局部復發為首次復發的比例在聯合化放療組明顯降 低（19% vs 29%），中位生存期明顯延長（36個月 vs 27個月），3年無復發生存率
（48% vs 31%）和總生存率（50% vs 41%，P=0.005）顯著提高。當中位隨訪時

間超過10年時，接受術後同步放化療的IB-IV（M0）期胃癌患者仍然存在生存獲
益，並且沒有觀察到遠期毒性的增加[79]。但由於該試驗納入的病例中90%以上 為D0/D1切除術，而D2根治術與D0/D1術後復發和轉移模式已有不同，如美國 報導常規施行D0/D1胃癌根治術後殘胃及手術野淋巴結復發率高達72%之多；荷 蘭報導D1根治術後術野局部復發導致的病死率高達36%，而D2根治術則降至
27%；日本、韓國和中國的臨床隨訪資料中D2根治術後殘胃或區域性淋巴結複 發僅占25%左右，而以腹膜播散以及淋巴結轉移為主，並是最主要的預後影響 因素。這些臨床觀察的結果說明，D2根治術後局部復發並非主要的遠期生存影 響因素，術後放化療是否會改善D2根治術後患者的遠期生存有待探討。但對於 D0/D1術後患者，仍應採用術後放化療[f-i]。 ※


目前正在進行的一項III期臨床研究（ARTIST）對胃癌D2術後輔助放化療
（卡培他濱、順鉑聯合放療）和輔助化療（卡培他濱加順鉑）進行了比較。研究 終點為3年無病生存率[80]。

化療

圍手術期化療


第一項檢驗能力強大的術前化療III期臨床研究（MAGIC研究）由英國醫學 研究委員會主持進行[81]。503例患者隨機分為兩組，一組進行圍手術期化療[ECF
（表柔比星、順鉑和5-FU）術前和術後化療]和手術，另一組單用手術治療。每組 患者中，74%為胃癌，14%為低位食管癌，11%為胃食管結合部癌。圍手術期化療 組中T1和T2期患者比例較高，為51.7%，而單獨手術組為36.8%。圍手術期化療 組患者的5年生存率為36%，單獨手術組為23%。以ECF方案進行圍手術期化療 可以顯著改善可切除的胃癌和低位食管腺癌患者的無進展生存和總生存。這項 研究奠定了圍手術期化療在可切除胃癌患者中的標準治療地位。




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術後化療

對於術前進行了ECF方案（或其改良方案）新輔助化療的患者，術後推薦按 照MAGIC研究流程仍然進行3個週期ECF（或其改良方案）輔助化療。但對於術 前未接受ECF或其改良方案新輔助化療的患者，術後是否應該接受輔助化療，則 長期存在爭議。※


2008年公佈了兩項薈萃分析[ j, k]，納入的臨床隨機試驗以及病例數分別為
15項、3,212例和23項、4,919例。結果顯示，與單獨手術相比，術後進行輔助化療 的3年生存率、無進展生存期和復發率均有改善趨勢。2009年最新公佈的一項納 入12項隨機臨床研究的關於胃癌D1以上根治術後輔助化療的薈萃分析結果顯 示[l]，術後輔助化療較單獨手術可降低22%的死亡風險，由於該分析中僅4項為日 本研究，其餘8項均為歐洲研究，納入標準嚴格，除外僅含T1期患者和進行D0手 術的研究，與目前臨床實踐相符，結果較為可信，更具有指導意義。因此，對於 術前未接受ECF或其改良方案新輔助化療的II期/III期患者，中國專家組認為術 後仍應接受輔助化療。※


但由於各項術後輔助化療的薈萃研究所納入的輔助化療方案繁雜，目前尚 不清楚術後的標準輔助化療方案。可參照MAGIC研究選擇在晚期胃癌中安全有 效的方案，如ECF方案、改良ECF方案、氟尿嘧啶類±鉑類。※


S - 1是 替 加 氟（5 - F U 的 前 體 藥 物）、5 - 氟 - 2 , 4 -二 羥 基 吡 啶（C D H P）
和 氧 嗪 酸 的 複合 物 ，是 一 種 新 型口 服 氟 尿 嘧 啶 類 藥 物 [ 8 2 ] 。日 本 一 項 大 型 隨 機 I I I 期 臨 床 試 驗（A C T S - G C）評 價了擴 大 淋 巴 結 清 掃（ D 2 切 除） 的胃癌 切 除（R 0 切 除）術 後用 S - 1進 行 輔 助 化 療 治 療 I I 期（ 剔 除 T 1期）或 III期胃癌的效果[83]。1,059例患者隨機接受手術及術後S-1輔助化療或單純手術 治療。S-1治療組的3年總生存率為80.1%，單純手術組為70.1%。S-1組的死亡風

險比為0.68。


這是首次在臨床研究中顯示術後輔助化療對D2切除術後的日本患者存在優 勢，而在日本臨床腫瘤組（JCOG 8801）早期進行的一項隨機研究（579例患者） 中，D2切除術後UFT（尿嘧啶和替加氟的複方製劑）輔助化療並沒有顯著的生 存優勢[84]。目前西方國家仍缺乏S-1這方面的資料。


晚期或轉移性胃癌的化療


晚期或轉移性胃癌患者進行化療，能夠緩解症狀並獲得生存益處。有幾種 單藥對晚期胃癌有肯定的療效，這些藥物包括5-FU、絲裂黴素、依託泊苷和順 鉑，總有效率為10%~20%[85,86]。其他藥物包括伊立替康、紫杉醇、多西他賽、口 服依託泊苷、奧沙利鉑、優福定（UFT，尿嘧啶和替加氟的複合物）作為單藥或 聯合治療在晚期胃癌中也顯示出療效[87-98]。


在單組和隨機臨床試驗中[99-108]，人們對伊立替康單藥或聯合治療進行了廣 泛研究。一項隨機III期研究顯示，伊立替康聯合5-FU/亞葉酸治療晚期胃或胃食 管結合部腺癌的無進展生存期非劣效于順鉑聯合5-FU持續輸注，並且前者的耐 受性更好。因此當不能採用含鉑化療方案治療時，可將含伊立替康的方案作為 替代[102]。但是，伊立替康仍然推薦在一線治療失敗後使用。


在另一項隨機多中心II期臨床研究中，Moheler等[105]在轉移性胃或胃食管結 合部腺癌患者中比較了卡培他濱聯合伊立替康或順鉑的療效。儘管兩組的總緩 解率（分別為37.7%和42.0%）和中位無進展生存期（分別為4.2個月和4.8個月）不存 在顯著差異，但伊立替康組的中位總生存期有改善的趨勢（10.2個月 vs. 7.9個月）。 這項研究的結果有待在更大規模的研究中獲得證實。




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與最佳支持治療相比，聯合化療可以提高晚期胃癌患者的生活品質和總
生存率[109-110]。然而，所有這些研究樣本量較小。上世紀80年代初期，FAM方案
（5-FU、多柔比星、絲裂黴素）是治療晚期胃癌的金標準[111]。癌症治療北方中 心工作組（NCCTG）進行的一項初步研究比較了FAM、5-FU單藥和5-FU聯合多 柔比星這三種方案的療效[112]。研究發現三種方案的生存期沒有顯著性差異。不 過，聯合化療的緩解率要高於5-FU單藥。因此，聯合化療作為姑息治療的療效 要優於單藥化療。


在過去的三十年裏，幾項隨機試驗分別對FAM和FAMTX（5-FU、多柔比 星、甲氨喋呤）[113]、FAMTX和ECF（表柔比星、順鉑、5-FU）[114]、FAMTX、ELF
（依託泊苷、甲醯四氫葉酸、5-FU）和5-FU聯合順鉑[115]、ECF和MCF（絲裂黴 素、順鉑、5-FU）[116]的療效進行了比較。相對FAMTX和MCF方案而言，ECF方 案的中位生存期和生活品質均有改善。最近，由德國研究組進行的一項III期臨 床試驗顯示，與氟尿嘧啶、亞葉酸鈣和順鉑（FLP）方案相比，氟尿嘧啶、亞葉 酸鈣和奧沙利鉑（FLO）的聯合方案存在中位無進展生存期改善的趨勢（5.8個
月 vs 3.9個月）[117]。然而，兩組的中位總生存期則不存在顯著差異（分別為10.7個
月 vs 8.8個月）。FLO的不良反應發生率顯著低於FLP。在65歲以上的患者中，與 FLP相比，FLO的緩解率（41.3% vs 16.7%）、至治療失敗時間（5.4個月 vs 2.3個 月）和無進展生存期（6.0個月 vs 3.1個月）均顯著改善，並且伴隨總生存期的延長
（13.9個月 vs 7.2個月）。


在一項隨機多中心III期臨床研究（V325）中，445例初治晚期胃癌患者隨 機分為兩組，一組每3周給予DCF方案（多西他賽、順鉑、5-FU）治療；另一組 用CF方案（順鉑、氟尿嘧啶）治療[118]。DCF方案組的腫瘤進展時間較CF方案 組明顯延長（5.6個月 vs 3.7個月）。DCF方案組的2年生存率為18%，CF方案組 為9%。DCF方案組的中位總生存期比CF方案組明顯延長（9.2個月 vs 8.6個月， P=0.02）。根據這些研究結果，2006年美國食品藥品管理局（FDA）批准DCF方

案用於治療以前未經化療的晚期胃癌，包括胃食管結合部癌。目前多個針對晚
期胃癌的臨床試驗正在評價改良的DCF方案，這些改良方案旨在提高患者的耐 受性[119,120]。


V325試驗在顯示DCF方案有效性的同時也暴露出該方案的嚴重不良反應， 尤其是3/4級粒細胞減少，導致患者難以耐受DCF方案化療。近年來針對此設計 了許多改良方案，如改為以多西他賽為基礎的兩藥聯合方案（DC或DF），或者 分別以卡培他濱和奧沙利鉑替代5-FU和順鉑，或者改變給藥方法為每週給藥。 初步結果顯示上述改良方案不良反應較DCF明顯降低，生存期似有延長趨勢， 但療效並無明顯差異。另外，紫杉醇與多西他賽同屬紫杉類，但二者的不良反應 譜和療效並非完全一致。將PF與DF進行臨床對比，發現二者的近期療效和遠期 生存都相似，但前者的耐受性和生活品質似乎更佳，提示以紫杉醇替代多西他 賽亦是DCF的一種可選的改良方案[m-o]。※


卡培他濱是一種口服氟尿嘧啶類藥物，它能夠在細胞內轉化為5-FU。已有 研究對卡培他濱與其他藥物聯合治療晚期食管癌進行了評價[121]。有兩項III期 試驗（REAL-2和ML 17032）比較了卡培他濱治療胃癌的療效和安全性[122，123]。


R EA L -2（患者中30%為食管癌）是一項隨機多中心I I I期臨床研究，比較 卡培他濱或氟尿嘧啶以及奧沙利鉑或順鉑用於晚期胃癌和食管癌的療效[122]。
1,003例晚期胃食管癌患者入組，組織學類型經病理學證實為腺癌、鱗癌或未分 化癌，病灶部位為食管、胃食管結合部或胃。所有病例隨機分為4組，分別接受 以表柔比星為基礎的4種化療方案中的1種，這些方案分別為ECF（表柔比星、順 鉑、5-FU）、EOF（表柔比星、奧沙利鉑、5-FU）、ECX（表柔比星、順鉑、卡培他 濱）、EOX（表柔比星、奧沙利鉑、卡培他濱）。中位隨訪期為17.1個月。該研究提 示，對於初治的食管胃癌患者，卡培他濱和奧沙利鉑分別與氟尿嘧啶和順鉑同 樣有效。奧沙利鉑的3或4級中性粒細胞減少、脫髮、腎毒性和血栓栓塞發生率




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較順鉑低，但3或4級腹瀉和神經病變發病率稍高。5-FU和卡培他濱的毒性不存
在差異。


ML17032是另一項隨機III期研究，對XP方案（卡培他濱、順鉑）vs FP方案
（5-FU、順鉑）一線治療初治的晚期胃癌患者進行了評價[123]。結果顯示，X P
方案比FP方案有較高的緩解 率（41% vs 29%）和較長的總生存期（10.5個月
vs 9.3個月），而中位無進展生存期二者相似（5.6個月 vs 5.0個月）。這些結果證 實，卡培他濱治療晚期食管胃癌的療效與5-FU相似。


關於REAL-2和ML17032試驗的一項薈萃分析結果顯示[124]，與664例接受 含5-FU聯合方案治療的患者相比，654例接受含卡培他濱聯合方案治療的患者 的總生存期獲得改善，但兩組的無進展生存期未觀察到差異。


金懋林等[ p]開展的一項單組開放性II期臨床研究在中國人群中觀察了卡培 他濱聯合順鉑一線治療晚期胃癌的療效和安全性。結果顯示納入的141例患 者中，客觀緩解率為36.4%，中位總生存期為12.0月，3/4級不良反應發生率不足
5%。這項研究在中國人群中驗證了卡培他濱聯合順鉑一線治療晚期胃癌的療效 和安全性。※


一 些I / I I期臨床試 驗已經證實另一種 新型的口服氟尿嘧 啶類藥物 S -1作 為單藥或與順鉑聯合應用對晚期胃癌有效[125 -127 ]。在一項隨機I I I期臨床研究
（SPIRITS）中，298例晚期胃癌患者隨機接受S-1聯合順鉑或S-1單藥治療。S-1
聯合順鉑在中位總生存期和無進展生存期方面均明顯優於S-1單藥，分別為13個
月 vs 11個月，6個月 vs 4個月[128]。在美國進行的一項II期多中心臨床試驗中，S-1 加順鉑的聯合方案在晚期胃癌和胃食管結合部腺癌的初治患者中具有較好的 安全性和療效[129,130]。


中國SC-101研究[q]為比較S-1單藥、S-1聯合順鉑或5-FU聯合順鉑的III期隨

機對照臨床研究，主要研究終點為客觀有效率。在納入224例患者進行最終分
析後，顯示三組的有效率分別為24.7%、37.8%和19.2%，後二者差別有統計學意 義，表明S-1單藥或S-1聯合順鉑在中國人群中均為安全有效的治療方案。※


晚期胃癌一線治療研究（FLAGS）比較了順鉑聯合S -1（CS）與順鉑聯合
5-FU（CF）方案在晚期胃或胃食管腺癌患者中的療效，最近該研究公佈了其結 果。在這項研究中，共有1,053例患者被隨機分至CS或CF組[131]。CS的療效與CF 相似，但安全 性更優。亞組分析中，CS方案在彌漫型胃或胃食管腺癌患者中 的總生存期優於CF方案。S -1的療效有待於在西方國家的臨床研究中進一步 證實。


S-1和卡培他濱都是5-FU的口服衍生物。韓國的kang在65歲以上晚期胃癌 患者中比較了二者作為一線治療的療效和不良反應，發現部分緩解率、腫瘤進 展時間和總生存期均基本一致，卡培他濱組的10個月生存期比S-1組的7.9個月似 有優勢，而不良反應譜雖略有差異，但發生率都很低。而另外一項比較S-1聯合 順鉑（SP）與卡培他濱聯合順鉑（XP）的回顧性研究亦顯示二者的有效率、無進 展生存期以及總生存期均無明顯差別，提示二者都可作為老年胃癌患者的一線 治療選擇，對於體力狀況較差的患者亦可以考慮[r]。※


靶向治療

表皮生長因數受體（EGFR）、血管內皮生長因數受體（VEGFR）和人表皮 生長因數受體-2（HER-2）的過表達與胃癌和食管癌患者較差的預後存在相關 性[132,133]。多項臨床試驗對曲妥珠單抗（抗HER-2抗體）、貝伐珠單抗（抗VEGFR 抗體）和西妥昔單抗（抗EGFR抗體）聯合化療治療晚期胃癌和胃食管結合部腺 癌的療效進行了評價。




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ToGA研究是首個在HER-2陽性胃癌患者中評價曲妥珠單抗聯合順鉑及一
種氟尿嘧啶類藥物的前瞻性多中心隨機III期臨床研究[134]。這項研究證實，對於 HER-2陽性的晚期胃癌患者，曲妥珠單抗聯合標準化療的療效優於單純化療。該 研究中，594例HER-2陽性胃或胃食腺癌（局部晚期、復發或轉移性）患者被隨 機分組，分別接受曲妥珠單抗聯合化療（5-FU或卡培他濱聯合順鉑）或單純化 療。與單純化療相比，曲妥珠單抗聯合化療組的中位總生存期顯著改善（分別為

鏡檢查。全血細胞計數（CBC）、血清生化分析以及腹部增強CT掃描也應進行。
對於女性患者，建議進行盆腔CT掃描或超聲檢查。對於有可能切除腫瘤的患 者，建議進行內鏡超聲檢查。專家組還推薦進行幽門螺桿菌檢查，有臨床指征時 應給予適當的治療[145]。


PET-CT掃描是可選擇的檢查。PET-CT掃描有助於預測胃癌患者術前化療

[146,147]

13.5個月和11.1個月）。兩組的安全性相似，並且曲妥珠單抗聯合治療組沒有觀察

的療效及評估復發

。PET-CT掃描對隱匿性轉移也可能有價值，儘管可能

[148]

到不良反應譜以外的事件。兩組患者的症狀性充血性心力衰竭發生率不存在差
異。這一研究確立了曲妥珠單抗聯合化療在HER-2陽性的晚期胃或食管胃癌患 者中的標準治療地位。


已 有多項I I 期 臨床 研 究 對貝伐 珠 單抗 [ 1 3 5 - 1 3 7 ]、索 拉 非尼 [ 1 3 8 ] 和西妥昔單 抗[139-144]的安全性和療效進行了評價。目前還有一些III期臨床試驗正在進行，用 以證實上述藥物與標準化療聯合在晚期胃癌和胃食管結合部癌患者中的療效 和安全性。


治療指南

胃癌患者的診治要求多學科專家（腫瘤放射科專家、腫瘤外科專家、腫瘤內 科專家、營養學專家及內窺鏡專家）共同參與。因此，本指南認為多學科小組的 評估是食管胃癌，特別是局限性胃癌患者治療的首選方式。本指南已經將多學 科小組的評估列為胃食管癌治療的一部分（GAST-A）。
診斷檢查


胃癌的症狀包括貧血、早飽、體重減輕、噁心/嘔吐和/或出血。新診斷的患 者應接受全面的病史詢問、體格檢查、胸部影像學檢查以及完整的上消化道內

會出現假陽性。因此，推薦對PET濃聚的潛在隱匿性轉移灶進行組織學確認 。
目前還需要進一步研究來評估PET-CT聯合掃描對胃癌的價值。


經初步診斷，患者可分為以下三組（GAST-1）：
● 局灶性胃癌（Tis或T1a）；
● 局限性胃癌（I～III或M0）；
● 轉移性胃癌（IV或M1）。


局限性胃癌可進一步分為：
● 身體狀況良好（可以耐受腹部大手術）且腫瘤可以切除；
● 身體狀況良好，但腫瘤無法切除；
● 身體狀況差。


初始治療


手術或EMR是身體狀況良好的Tis或T1a期患者的主要治療方法。EMR是 身體狀況差的早期（Tis和T1a期）胃癌患者的治療選擇。手術是身體狀況良好、 可切除的局限性胃癌（T1b期）患者主要的治療方法。對於更多的晚期腫瘤患者
（T2或以上分期），根據MAGIC研究的結果，在術前和術後本指南推薦ECF或 其改良方案（1類）為圍手術期化療方案（GAST-2和GAST-3）。對於已經建立局




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限性胃癌多學科治療的機構，該治療方案是切實可行的。NCCN專家組還推薦
術前化放療（順鉑或紫杉醇或多西他賽聯合5-FU或卡培他濱）為可供選擇的治 療（2B類）（GAST-2）[73,74]。


對於身體狀況良好但腫瘤無法切除或身體狀況差的局限性胃癌患者，推薦 放療（45~50.4 Gy）同時給予以氟尿嘧啶類（5-FU或卡培他濱）為基礎的放療增 敏劑聯合治療（1類）（GAST-2）[67,68]。※這類患者也可以選擇進行姑息性化療， 方案可以選用指南GIST-C中用於治療轉移性或局部晚期胃癌化療方案中的任 何一種。


所有經腹腔鏡探查分期診斷為轉移性胃癌的患者均應採用GAST-C中所列 舉的任何一種治療轉移性或局部晚期胃癌的化療方案。


對身體狀況差及身體狀況良好但腫瘤無法切除的患者，在初始治療完成後 應該進行再次分期（包括CBC、血清生化分析、胸部影像學檢查、腹部增強CT掃 描、女性患者的盆腔影像學檢查以及PET-CT掃描）（GAST-4）。如果獲得完全 緩解，應該對患者進行監測或如果認為適合，應施行手術治療。如果有殘餘病灶 證據，腫瘤無法切除，局部和/或遠處轉移，應行姑息性治療。


術後治療

術後治療取決於手術切緣和淋巴結狀態（GAST-3）。根據I NT- 0116臨床 研究結果，胃切除術切緣陰性（R0 切除）以及術後無轉移證據的患者應接受 術後化放療[ 78]。韓國K i m等人將I N T- 0116的試驗在韓國進行了重複，並進行 了分層分析，證明對於術後病理分期為T1~2N0 者行輔助化放療無意義，僅對 T3~ 4N0或者T1~ 4N+患者方可延長生存和減少局部復發[s]。※因此，對R0切除 術後病理分期為T1~T2N0M0的患者可以繼續觀察。T2N0期患者如果存在高

危因素，推薦給予以氟尿嘧啶類為基礎的術後化放療，這些高風險因素包括腫
瘤低分化或組織學分級高，淋巴管浸潤，神經浸潤或年齡小於50歲。I NT- 0116 研究還納入了胃食管結合部腺癌患者（20%），因此，以氟尿嘧啶類藥物（5-FU 或卡培他濱）為基礎的術後化放療方案也可能適用於胃食管結合部腺癌患者
（1類）。


專家組推薦，所有切緣陰性（R0切除）的T3、T4或淋巴結陽性患者，以及所 有切緣有鏡下殘餘病灶（R1切除）的患者都應接受放療（45~50.4 Gy），同時予 以氟尿嘧啶類（5-FU或卡培他濱）為基礎的放療增敏劑（首選）+5-FU聯合或不 聯合甲醯四氫葉酸（GAST-3）。※無遠處轉移證據（M1）時，切緣有肉眼殘留病 灶（R2切除）的患者可接受放療（45~50.4 Gy）同時予以氟尿嘧啶類（5-FU或卡 培他濱）為基礎的放療增敏劑或姑息性化療。※身體狀況差的患者可採取最佳 支持治療（GAST-3）。


目前推薦術後聯合放化療的選擇方案仍為5-FU/甲醯四氫葉酸或卡培他濱
（二者均為1類）（見GAST-C），僅當術前用過ECF方案或其改良方案時（臨床分 期為T2期或更晚期腫瘤或淋巴結陽性），才可以考慮術後繼續用ECF方案化療
（1類）。如臨床分期為T2期或更晚期腫瘤或淋巴結陽性患者術前未能接受ECF 或其改良方案新輔助化療，標準根治術後仍應進行輔助化療，方案可考慮ECF方 案、改良ECF方案、氟尿嘧啶類±鉑類。對於D2根治術後的IIIA期患者，可以考 慮S-1單藥輔助化療。而IIIB期患者中，僅年老體弱或體力狀況較差的患者適合
S-1單藥輔助化療。※

隨訪和監測

所有胃癌患者都應接受系統的隨訪。隨訪內容包括全面的病史詢問和體格 檢查，每3~6個月隨訪1次，共1~3年；之後每6個月隨訪1次，共3~5年；以後每年1次





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（GAST-5）。同時根據臨床情況進行CBC、血清生化檢測、影像學檢查或內鏡
檢查。對於接受手術治療的患者，應監測維生素B12水準及鐵缺乏情況，有指征 時應予治療。


所有胃癌根治術後患者或T1a/Tis期患者行EMR或ESD後，均應常規檢測幽 門螺旋桿菌（HP）感染情況。如檢測結果為陽性，無論患者是否存在相關症狀， 均應進行清除。其依據來源於日本學者進行的一項III期隨機對照臨床研究[t]。該 研究旨在觀察早期胃癌行EMR術後是否清除HP與胃癌復發的相關性，結果顯 示清除HP可以明顯降低胃腺癌復發的風險。而對於失去治癒機會的晚期或複 發性胃癌，由於無法區分HP感染症狀與胃癌相關症狀，清除HP亦未顯示臨床獲 益，故不推薦常規檢測及清除。對於全胃切除術後的患者，由於HP已失去定植 的環境，檢測及清除HP亦無臨床指征。※


復發或轉移性胃癌患者的姑息性治療

一項隨機試驗[149]比較了化療加最佳支持治療和單用最佳支持治療用於晚 期胃癌的效果，結果顯示化療加最佳支援治療組的總生存期（8個月 vs 5個月， 雖無統計學意義）和腫瘤進展時間（5個月 vs 2個月）均較長。化療加最佳支持 治療組與單純最佳支持治療組相比，有更多的患者（45% vs 20%）改善或延長了 至少4個月的高品質生存期。最近的幾項薈萃分析[150]也比較了化療和支持治療 對晚期胃癌患者的效果，結果顯示化療可以提高1年生存率，並改善生存品質。 Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie（AIO）的一項III期隨機臨床研究[151] 對伊立替康和單用最佳支持治療作為二線治療進行了比較，顯示伊立替康較最 佳支持治療顯著延長總生存期。伊立替康組患者的中位生存期為123天，而單用 最佳支持治療組為72.5天。


晚期胃癌患者常需進行最佳支持治療。應當根據患者的體力狀況決定單純

給予最佳支持治療還是最佳支持治療聯合化療。有幾種評分方式可用於評估
癌症患者的體力狀況。Karnofsky評分（KPS）和ECOG評分是兩種常用的評分 系統[152-154]。K PS分為11個等級（0～100），根據患者的健康狀態（活動、工作和 自理能力）來評估一般情況和生存狀態。低Kar nofsky評分表明患者生存狀態 差，病情嚴重（http://www.hospicepatients.org/karnofsky.html）。ECOG評分為
5分級（0~4），根據正常活動的受限程度分級。患者的評分越高，其體力狀況越 差（http://www.ecog.org/general/perf_stat.html）。


姑息性治療包括化療、臨床試驗或最佳支援治療。如果患者Karnofsky評分
＜60，或ECOG評分≥3，可只給予最佳支持治療；如果體力狀況較好（Karnofsky 評分≥60，或ECOG評分≤2），則可以選擇最佳支持治療聯合化療或參加臨床 試驗。


對於轉移性胃癌，V325試驗證實了以多西他賽為基礎的三藥聯合方案的療 效，一系列改良方案的研究包括兩藥聯合方案、周劑量給藥方法以及以紫杉醇 為基礎的聯合方案，均顯示了更好的安全性和類似的療效。ML17032、REAL2 等試驗也證實了卡培他濱聯合順鉑、ECF及其改良方案的療效和安全性。其他 臨床試驗對奧沙利鉑聯合氟尿嘧啶類藥物、伊立替康聯合順鉑以及氟尿嘧啶類 口服單藥的方案也進行了評價，但這些沒有經過III期試驗驗證的方案可能並不 優於DCF或ECF方案。※當不進行化放療時，以下方案可用於治療轉移性或局 部晚期胃癌（GAST-C）：
● DCF或其改良方案
● ECF或其改良方案
● 伊立替康聯合順鉑或氟尿嘧啶類（5-FU或卡培他濱）
● 奧沙利鉑聯合氟尿嘧啶類（5-FU或卡培他濱）
● 紫杉醇為基礎的方案
● 氟尿嘧啶類口服單藥（對老年或體力狀況較差者）※




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● 順鉑加氟尿嘧啶類（5-FU、卡培他濱、替吉奧膠囊）※
● 經標準方法確定為HER-2陽性的晚期胃或胃食管結合部腺癌患者可以 選擇曲妥珠單抗聯合化療。


ECF或其改良方案以及DCF方案為1類推薦方案。順鉑加卡培他濱或替加 奧膠囊、曲妥珠單抗為2A類推薦。DCF改良方案及其他方案為2B類推薦。※在 應用輸注5-FU為基礎的化療方案時可同時給予甲醯四氫葉酸或左旋甲醯四氫 葉酸。


最佳支持治療

最佳支援治療的目的是預防、降低和減輕患者及護理人員的痛苦並改善他 們的生活品質，而無論患者的疾病處於何種分期。對腫瘤無法切除或局部晚期 的胃癌患者，採用姑息治療緩解主要症狀可能可以延長患者的生命。GAST-E列 舉了出血、梗阻、疼痛、噁心和嘔吐的姑息治療措施。


出血
出血在胃癌患者中常見，可能繼發於腫瘤或腫瘤相關疾病，也可能由治療
所致。胃癌患者胃腸道出血時應採用多學科的綜合方法進行合理診斷及處理[155]。 急性出血（嘔血或黑便）者應進行緊急內鏡檢查。在內鏡止血無效時，介入放射 造影血管栓塞術可能有助於治療。外照射放療和/或內鏡止血適用于出血的患者[156]。 慢性出血患者中，其出血症狀多為胃癌原發病灶造成的局部小量慢性出血，如 無化療禁忌證，仍可考慮系統化療，其原則參考相應章節。※


梗阻
根據梗阻部位可分為膽道梗阻及消化道梗阻。前者可考慮給予經皮肝穿
刺膽道引流（PTCD）或經內鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP）行膽道內支架置

入以緩解梗阻性黃疸。而對於惡性腸梗阻的治療則參照NCCN姑息治療指南
（PAL16-17）。※對於胃出口惡性梗阻患者，胃空腸吻合術是最常使用的姑息治 療方法。對於晚期胃癌導致的腔內梗阻，內鏡下放置自擴張金屬支架（SEMS） 是安全有效並且創傷最小的姑息治療方式[157-159]。一項系統回顧研究顯示，對於 預期生存期相對較短的患者，放置支架可能具有更大的臨床獲益，而對於預期 生存期較長的患者，則首選胃空腸吻合術[160]。其他姑息方法例如外照射放療或 球囊擴張可以用於緩解梗阻症狀。胃出口惡性梗阻的的最佳姑息治療方案還有 待於在大規模隨機臨床試驗中確定。


如果未進行內鏡下消化道重建或操作失敗，那麼在腫瘤位置允許的情況下 可進行經皮胃鏡下胃減壓。有必要手術放置空腸營養管用於補液和營養支持， 同時請營養科會診。


疼痛
放療和鎮痛藥可用於止痛。如果患者有腫瘤相關性疼痛，應根據NCCN成
人癌痛指南(PAIN-1)進行評價和治療。置入胃支架後如出現無法控制的重度疼 痛，則應當在明確疼痛性質為無法控制時立即內鏡下去除支架。


噁心/嘔吐
應根據NCCN嘔吐指南對出現噁心和嘔吐的患者進行治療。


腹水※
中國有大量胃癌患者初診時即出現腹水。對於無症狀腹水，主要參考系統
化療的指南。而中-大量腹水伴有腹脹、尿少、納差等症狀者，生活品質受到極大 影響。此時患者已失去手術治療的機會，對系統化療耐受性亦較差，首先應當減 輕腹水導致的相關症狀，待一般狀況改善後再行系統化療。亞洲已探索出許多 腹腔局部治療的方法，包括腹水引流以及腹腔灌注化療等。大量證據[u]顯示腹




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腔灌注化療藥物如順鉑、氟尿嘧啶及紫杉醇可有效控制腹水，一般給予1至2次
後即可顯效，同時應該合理地聯合系統化療延長疾病控制時間。腹腔化療引發 腸梗阻的幾率在6%~10%，並未增加腸梗阻的風險，但在治療中仍應注意防治腸 梗阻的發生［v］。

總結

胃癌在一些國家是常見的疾病。在過去的40多年，西方國家胃癌的發病率 呈下降趨勢。然而，在過去的15年裏，西方國家胃癌的發病部位逐漸移向近端， 而非近端胃癌在日本及其他國家地區更為常見。在胃癌組織學表現上，彌漫型胃 癌也比腸型胃癌更常見。幽門螺桿菌感染、吸煙和高鹽飲食是胃癌發生的危險 因素。小部分胃癌與遺傳性胃癌易感綜合征有關。


胃癌的治療方法、影像學技術及疾病分期已經取得了一定的進步。通過多學 科小組制定胃癌患者的診治方案很有必要。局限性胃癌患者首選在大型治療中 心接受治療。


對身體狀況良好、可切除的局限性胃癌，手術是主要的治療方法。然而在西 方國家，對大多數患者來說只有手術治療是不夠的。遠端胃癌首選胃次全切除 術，而近端胃癌推薦近端切除或全胃切除。根據最近的臨床試驗結果，推薦對 身體狀況好、可切除的局限性遠端食管或胃食管結合部腺癌或胃腺癌患者在圍手 術期採用ECF或其改良方案化療（1類）。這類患者也可考慮術前化放療（2B類）。 所有不可切除的胃癌患者可給予以5-FU為基礎的方案進行放化療。


靶向治療聯合化療在晚期胃癌、食管癌和胃食管結合部癌患者中獲得了令 人振奮的結果。基於ToGA試驗的結果，NCCN專家小組將曲妥珠單抗聯合化療 納入了指南，作為HER-2陽性晚期胃癌或胃食管結合部腺癌患者的一個新的治 療選擇。對VEGFR和EGFR抑制劑聯合化療治療晚期胃癌和胃食管結合部癌進

行評價的隨機III期臨床研究也正在進行當中。


術後治療取決於手術切緣和淋巴結狀態。如果切緣無殘留病灶（R0切除）， T2N0期的高危患者推薦採用以氟尿嘧啶類藥物（5-FU、卡培他濱）為基礎的化 放療方案，而氟尿嘧啶類（5-FU、卡培他濱）為基礎的放療增敏劑可用於治療 T3、T4期和/或任何淋巴結陽性的患者。氟尿嘧啶類藥物（5-FU、卡培他濱）為 基礎的術後化放療方案也可用於胃食管結合部腺癌患者。所有切緣有殘留病灶
（R1、R2切除）的患者及腫瘤無法切除的患者可接受氟尿嘧啶類（5-FU、卡培他 濱）為基礎的放療增敏劑。※


最佳支持治療是完整治療中的一部分，尤其是對轉移性和晚期胃癌。評估 疾病的嚴重程度和相關症狀對選擇適當的姑息性治療至關重要，它可以預防和 減輕患者及護理人員的痛苦，提高他們的生活品質。體力狀況良好的患者可以 接受化療或最佳支援治療，而單用最佳支持治療僅適用於體力狀況差的患者。


對於患者及其照料者，合理的姑息治療能夠緩解和避免痛苦並改善生活質 量，疾病和相關症狀嚴重性的評價對初始姑息治療也具有重要意義。緩解晚期 胃癌患者症狀的治療包括內鏡下放置SEMS、鐳射手術或放療。


NCCN胃癌指南為美國胃癌患者的治療提供了系統的循證治療規範。許多 新型的化療藥物，包括靶向治療藥物、疫苗、基因治療藥物、抗血管生成藥物等 正進行臨床研究。指南專家組預計胃癌的治療未來將出現多項進展。指南專家 組鼓勵胃癌患者參與設計良好的臨床試驗，促進腫瘤治療的發展。



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