我國健康照護體系 個案管理

研究人員
 計畫主持人：
國立陽明大學護理系于漱副教授
 協同主持人：
臺北榮總護理部尹祚芊主任
國立台灣大學衛生政策與管理研究所李蘭教授
 研究人員：黃淳霞、李麗君
 專任研究助理：楊桂鳳 　　　　　　　　　　　　　　
前 言



我國健康照護體系
個案管理
Weil & Karls (1985)
　 - 個案管理是一為確保個案獲得支持性、有效性及符合成本效
益的必須服務，而與相關單位協調之邏輯性的步驟與過程。
- 是一個共同合作的過程，包括評估、計畫、執行、協調、監
測和評值的過程步驟來滿足個人健康需求的服務及提倡符合
成本效益且高品質的服務(ICMA & CMSA)。

個案管理步驟



校園的慢性病個案管理
 校園慢性病個案管理的特色
- 氣喘學童其或許身體、病理上有病，但其所面臨的問題明顯的延申至心理、社會、適應等層面。
- 照護應結合個人、 家庭、學校。


校 護
發展校園慢性病學童個案管理模式時的原則
1.以學童及其照顧者(父母)為中心的計畫。
2.除提供慢性病學童所需要之健康照護與指導外，對象尚包括家長或主要照顧者、老師。
3.強調資源的整合：除家庭、學校內資源外，亦重視社區相關資源的整合；而後者指社區中的健康資源，如學童就診或轉診的醫院機構院所。
4.學校護士本身即為個案管理師，負責氣喘等慢性病學童之健康照護計畫擬定、提供、協調、轉介、追蹤與評值等工作。
為提昇氣喘學童之照護與生活品質
應致力於發展氣喘學童之個案管理模式（照護藍圖）的建立與工具之發展，目的即是將個案管理的概念與模式運用於校園中。
研究目的
1.瞭解學童本身(依年齡與能力決定)、家庭主要照顧者、學校導師對校護所提供之管理模式與內容之接受情形。
2.發展氣喘病學童個案管理模式(照護藍圖) 與工具，將其試用於都市化程度不同地區國小，瞭解校護對此模式與工具應用之接受度、應用困難並分析其原因。
3.依國小校護在校園中推行氣喘之個案管理介入需求所需的知識、技能(即需求) 提供各國小校護所需之在職教育。


研究結果 (1)
表三 台北縣國小校護調查期間對於慢性病個案管理現況呈現分析
目前學校未行慢性病(氣喘)個案管理或管理成效不佳的原因
目前學校未行慢性病(氣喘)個案管理或管理成效不佳的原因
目前學校未行慢性病(氣喘)個案管理或管理成效不佳的原因
研究結果 (2)
照護藍圖（Care MAP）
 一種以護理為主之簡要、結構式護理計畫藍圖；強調長期性、多樣性的內涵
　 - 隨著個案狀況、階段不同應有不同的管理目標；故可說是一種依時間及特
定事件，有順序的流程；
　 - 經由整合過程提供一持續性、有計畫的照護，使品質、成本、效率間達到
平衡為目的
 內容：
　 - 依疾病過程訂定每個過程中應達到的目標及應提供的健康照護計畫
- 疾病過程與分期、管理目標(預期效果)、醫護措施或活動(健康照護內容)。
 運用於校園時之參與人員
- 氣喘病學童與家長
- 學校護士（及醫療小組成員）
- 學校教職員
- 社區資源（醫院診所）

氣喘病學童個案管理模式(照護藍圖)
1.氣喘病學童個案管理模式(照護藍圖)發展的幾個概念
　1.以學童為中心；個案管理上，除校護外，亦需涵蓋學校(老師、同學)與家庭
（家長）的參與；
2.依氣喘嚴重度(間歇發作、輕度持續、中度持續、重度持續性氣喘) 而設計不
　同階段之管理目標、管理期限、管理內容與健康照護內容
3.管理目標與管理期限會隨氣喘嚴重度之不同而有調整：隨疾病嚴重度愈的加
　 劇，管理目標的範圍加大；管理的間隔縮短（如間歇發作型僅需指導訪；而
重度者則應隨時觀察評估）；且管理目標亦由預防性處置（間歇性發作）進入
至疾病發作時的處置（如輕度持續性氣喘）及緊急狀況時的處置（中重度持續
性氣喘）、以至於如有可能住院則需涵蓋出院後返家或返校時的處置。

氣喘病學童個案管理之名項記錄與工具
 目的：提供學校護士照護氣喘學童及進行各項記錄與分析
 內容：
1.氣喘病學童照護指引
- 護理指引
- 尖峰呼氣流速計使用方法
- 氣喘病常用藥物及其副作用表、
- 吸入藥物正確使用方法。
2.氣喘病學童個案管理護理記錄
3.學童疾病照護家長聯繫單
4.轉診記錄單
　 - 學生個人資料
　 - 在校園校護進行個案生理評估
　 - 轉診回條
氣喘病學童健康問題之問卷發展與設計
1.問卷發展原因
　第二年研究計畫中主要使用的研究工具即為問卷，主要目的在測量與比較
措施介入後有關氣喘學童、家長或主要照顧者、老師、同學與校護在氣喘
照護知識、態度與能力的改善情形。
2.問卷之設計發展
　結合文獻查證、質性訪談結果、專家意見
3.問卷種類
　包括十二種量表；即分別針對四種對象（學童、家長、老師、校護）。

　　
表一 本研究所發展使用之量表
表二 本研究照護量表效度
表三 本研究照護量表信度
校護對此模式與工具應用之接受度與困難
 照護藍圖
　 確能提供一整體且清楚的架構進行氣喘等慢性病學童的個案管理。
 各項記錄墳工具
- 各項記錄之應用：無問題
- 護理指引：
　　可幫校護節省許多時間(可行性高)，文字上可再求精簡。
研究結果 (5)
國小校護進行校園氣喘個案管理介入之在職教育需求與內容
第一年已完成工作項目
(1).發展氣喘學童個案管理模式（照護藍圖）。
(2).發展氣喘學童個案管理模式各項記錄工具。
(3).發展問卷（包括校護、學童、家長、老師之知識、態度與能力量表;
共十二份量表）。
(4).規劃在職教育課程內容與舉辦研討會。
(5).發展校園氣喘個案管理工作手冊。
(6)進行試用，並完成試用情形之分析結果將做為第二年計畫之參考與依據。
第二年年究計畫
 研究目的：
1.推行氣喘學童個案管理模式，進行以學生為中心，結合學校與家
庭之力量共同提升氣喘學童之照護與生活品質。
2.瞭解氣喘學童本身(依年齡與能力決定)、家庭主要照顧者、學校
導師對氣喘所擁有之健康照護知識、態度與行為，並分析其影響
因素
3.探討氣喘個案管理模式介入後對該疾病之改善情形，包括在健康
照護知識、態度、行為、疾病嚴重度之改變情形。
第二年研究流程
城鄉分級（2003年台北縣人口統計) http://www.ris.tpc.gov.tw/p9/person_allhose.cfm

 第一群（高都市化程度）：
 板橋市、三重市、永和市、中和市、新莊市、新店市、土城市、蘆洲市、樹林市、汐止市
 第二群（中都市化程度）:
 三峽鎮、鶯歌鎮、淡水鎮、瑞芳鎮
 第三群（低都市化程度）:
 五股鄉、泰山鄉、林口鄉、三芝鄉、石門鄉、八里鄉、平溪鄉、雙溪鄉、貢寮鄉、金山鄉、萬里鄉、深坑鄉、坪林鄉、石碇鄉、烏來鄉
謝謝聆聽
敬請多多指導