成大醫院 疑似職業性氣喘通報表 文件編號：1200-4-01-001 各位親愛的病友：

成大醫院 疑似職業性氣喘通報表 文件編號：1200-4-01-001
各位親愛的病友：
您好！成大醫院職業傷病防治中心為了瞭解氣喘病友的發病是否可能與工作有相關，希望您能協助填寫此份問卷。您所提供的各項資料僅供本中心使用，絕不對外公開，敬請安心回答。
謝謝您的合作，並祝福您健康、快樂！ 成大醫院 職業傷病防治中心 敬上
一、 個案編號：¬¬_____________________
填表時間：____________________________ 轉介者：___________________________
性別：□男 □女 出生年份：西元______年
疑似相關工作行職業：__________________ 工作期間：民國______年至民國______年
二、 疾病
1、 請問您是否被醫師診斷為氣喘：□是 □否
2、 請問您是否在還沒有開始上述工作前就已發生氣喘：□是 □否
3、 請問您的氣喘是否在從事某一新工作後才發生：□是 □否
4、 請問您是否曾在工作中意外吸入大量刺激氣體：□是 □否
5、 請問您的氣喘症狀是否在休假的時候較為改善：□是 □否
6、 請問您的氣喘是否在工作中或工作完後變為嚴重：□是 □否
如您從事下列工作，或有接觸下列物質，請直接圈選，訪視人員會協助您填寫
<常見工作相關氣喘之行職業與物質>
職業與工業製程 物質
高分子量致敏物
麵包師傅 麵粉、澱粉酵素
清潔劑製造 清潔劑酵素、蛋白酵素、澱粉酵素、酯質酵素
食物處理 木瓜素、茶與咖啡粉沫、蛋、魚貝類
農夫 家畜皮削、塵瞞、大豆蛋白
溫室工作者 花粉、胡椒
醫療從業人員 瀉劑、天然乳膠樹脂、清潔劑酵素
實驗室或動物研究者 動物與昆蟲蛋白
藥廠 酵素、瀉劑 <車前子>
海產處理 蟹、蝦、貝
養蠶 蠶與其幼蟲
低分子量致敏物
合金、觸媒、精煉廠 鉻、鈷
泡綿、乳膠製作 甲醛
醫療工作者 甲醛、戊二醛、甲基丙烯酸酯類
美髮美容業 過硫酸鹽、壓克力樹脂
金屬電鍍 硫酸鎳、鉻
泡綿、噴漆、鑄模、拋光 異氰酸(硬化劑)
塑膠、樹脂、殺蟲劑、有機化合物製造 異氰酸、酸酐
印刷廠、顏料工廠、染坊 染料、壓克力樹脂
藥廠 藥物 (Drugs (antibiotics, ipecacuanha, cimetidine, methyldopa, opiate compounds))
珠寶、合金、觸媒製造，精煉廠 鉑、 釩
焊接工 松香<電鍍液>
木頭與家具工作者 紅杉木削<大側柏酸 >
誘發反應性氣道功能異常症候群之物質
清潔工 管道清潔劑、酸、鹼
消防員 濃煙、熱裂解物質
醫院、藥廠、顏料工作者 冰醋酸
紙漿工廠、漂白劑製造 漂白劑、氯氣、二氧化硫
噴漆工 異氰酸
其他 胺水、2-二乙胺基乙醇
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三、 疾病診斷 (此部分由 防治中心醫師或個案管理師填寫)
7、 在醫學診斷上肺功能或相關試驗，是否有可逆性呼吸道阻塞：□是 □否
8、 主要的診斷依據(請勾選，可複選)
□ 在特定工作開始之後才發生氣喘或明顯惡化。
□ 有職業性作業環境暴露史，暴露於特定致敏源及可引起氣喘之物質。
□ 突然接觸高濃度刺激性的氣體、蒸氣、燻煙、煙霧後24小時內發生。
9、 輔助診斷
□ 特定的氣管誘發試驗證實暴露與發病的關係。
□ 最高流量測定器追蹤實驗(FEV1在工作前後有10%以上的減少或PEF連續兩週)，證實氣喘發作與工作之時間相關性。
□ 皮膚致敏或血清測驗或證實病人對某特定工作環境中致敏源有敏感性。
□ 進入有致氣喘物質之新職場後有氣喘加劇或藥物使用增加情形。
□ 病患離開工作場所一段時間之後，肺功能有明顯之進步，或非特異性氣管激發試驗存在有三倍以上之改善。
□ 病患之工作同事有類似疾病發生。
10、 導致氣喘的物質
□ 尚未確認
□ 可能為_____________(請參考常見工作相關氣喘之行職業與物質)
□ 確認為_____________(請參考常見工作相關氣喘之行職業與物質)
四、 工作相關性評估：(此部分由 防治中心職業專科醫師填寫)
轉介回覆單
簡述職業暴露之調查：



職業病認定結果：non-related( ) possible( ) probable( )
職病門診單使用與否：是( ) 否( ) 主治醫師:_________日期：_______
個案追蹤摘要：(日期、內容)



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回覆管理服務中心之相關資料：
通報醫師資料
姓名：________________ 電話：_________________ 職稱：_________________
服務之醫院：________________________ 【職業傷病網路通報個案號碼：_________________】