小兒過敏氣喘 聖保祿醫院 小兒過敏免疫科 王聰淇 醫師 簡介

小兒過敏氣喘
聖保祿醫院
小兒過敏免疫科
王聰淇 醫師
簡介
 遺傳性過敏病基本上乃是一種多基因遺傳的慢性過敏性發炎反應
 此炎症反應會因受到各種誘發因素的激發造成臨床上的過敏發作，而其發作的部位則與其所遺傳到的各別器官異常有密切的關係
簡介
 當此炎症反應發生於支氣管時我們稱之為氣喘病
 發生於鼻腔、眼結膜時稱之為過敏性鼻結膜炎
 發生於胃腸時稱之為過敏性胃腸炎
 發生於皮膚時我們稱之為異位性皮膚炎
全身癢且不舒服的
異位性皮膚炎寶寶
過敏性鼻炎
 常常有流鼻水、鼻塞、打噴嚏，特別是清晨或是溫度變化時
 鼻子常很癢，常揉鼻子
 一天到晚在感冒（一年超過6至8次）
 常有中耳炎
皮膚、腸道症狀只是開始
呼吸道、氣喘症狀則隨之而來
過敏性疾病的流行率
 大台北地區學童氣喘病罹病率的問卷調查(西元1998與2002年)其比例更是快速增加到高達百分之十六與百分十九
 西元2002與2003年調查大台北地區與大台中地區國小學童過敏性鼻炎罹病率更是已經增加到百分之五十
過敏氣喘的臨床症狀
 曾有喘鳴或反覆出現喘鳴
 曾有明顯之早上醒來或夜間咳嗽
 曾經在運動後，出現咳嗽或喘鳴
 當接觸到吸入型過敏原或空氣污染物後會出現咳嗽、胸悶或喘鳴
 感冒超過十天又有痰或感覺胸悶
如何診斷氣喘？

 臨床症狀及病史
 症狀可自然緩解
 對支氣管擴張劑及抗發炎藥物有良好反應
 症狀隨季節而變化
 有氣喘病或異位性體質的家族史

 生理評估

 肺功能評估 (五歲以上)
如何診斷氣喘？

 過敏原檢測
 CAP
 MAST
 Skin Prick Test

 CXR

 在確診之前要先排除其餘感染、先天性心臟疾病及異物吸入的可能
過敏氣喘病理機轉
 慢性支氣管發炎
 氣道高敏感度
 對過敏炎症反應的緩解能力異常
 支氣管周邊纖維化
 氣道變形
氣道變形
 氣道變形所引起的結構變化包括有
 平滑肌細胞的增生
 黏液腺體的肥大
 皮下組織的纖維化
 血管生成
 神經密度和細胞外基質的改變
 每一位氣喘病患的氣道變形皆不盡相同，其造成的結果亦是多樣化


嬰幼兒氣喘病
 氣喘病的發作可發生於各個年齡層，甚致發生於出生才幾個禮拜大的小嬰兒
 有>50%的氣喘病童，其第一次氣喘的發作發生於兩歲以前
 而至少有10%的氣喘病童，其第一次氣喘的發作會發生於一歲以前
 在這些病兒中約有35%的病童於六歲大時仍會有持續性的喘鳴發作，此即所謂的嬰幼兒早發型氣喘病
嬰幼兒氣喘病
 這些病兒通常具有下列特徵：
 正常嬰兒期肺功能
 明顯的血清免疫球蛋白E上升現象
 六歲時肺功能下降現象
 診斷
 一年內有三次以上，每次呼吸道感染就會有喘鳴或呼吸急促的情形，即可診斷
如何診斷小於五歲的氣喘孩童
 在五歲以下兒童診斷氣喘有其困難性
 因為在這個年齡群陣發性的咳嗽喘鳴並不全都是氣喘病，尤其是小於三歲的孩童
 在這段時期的喘鳴經常跟病毒性呼吸道感染有關，例如呼吸道融合病毒感染可能在兩歲以下孩童引起喘鳴，而其他病毒則會在學齡前孩童引起喘鳴
如何診斷小於五歲的氣喘孩童
小於五歲的孩童喘鳴可分為三類：
 暫時性早發型喘鳴
 三歲前發生，與早產及父母抽煙有關
 持續性早發型喘鳴
 三歲前發生，因為急性呼吸道感染反覆發生喘鳴
 沒有異位性體質及家族史
 症狀可能持續到十二歲
 呼吸道融合病毒感染可能在兩歲以下孩童引起喘鳴
 其他病毒則會在二到五歲孩童引起喘鳴
 晚發型喘鳴/氣喘
 症狀可能持續到成人
 病童有異位性體質，常常是濕疹或呼吸道有氣喘的病理變化
如何診斷小於五歲的氣喘孩童
 下列情形須要高度懷疑有氣喘的存在
 頻繁喘鳴發作多於一個月一次
 運動後即誘發咳嗽或喘鳴
 無病毒感染時夜咳
 喘鳴無季節性差異
 症狀持續到大於三歲
氣喘的危險因子
家族史
 所以要檢測過敏性體質，可以下列兩種方式：
 臍帶血IgE
 家族過敏病史篩檢
（FAS, Family Allergy Score)
兩者綜合判讀以及早發現過敏性體質
常見過敏原
 吸入性
 家塵、塵蟎、蟑螂、黴菌、羽毛、狗毛、貓毛、花粉
 食入性
 蝦、蟹、帶殼海鮮、鱈魚、蛋白、牛奶
 藥物過敏:盤尼西林,止痛退燒藥……

吸入性過敏原-塵蟎


塵蟎是什麼?
 肉眼看不見、有8隻腳
 蜘蛛的親戚
 喜好溫暖、潮濕
 吃人類或動物的皮屑
 家中的彈簧床墊為其最主要寄居之處
 台灣最重要的過敏原，約佔80%--90%

避免誘發因素
 改善居家環境減少塵蟎數量
 寢具
 對塵蟎具有嚴重過敏的病童，最好全家所有的房間彈簧床、枕頭須移除或以防蟎床套包裹彈簧床墊、草蓆、榻榻米、椰絲墊、海棉墊；。
 睡木板床，乳膠床
 使用可整件水洗的被子（太空被、睡袋、涼被）
 枕頭（茶葉枕、綠豆殼枕、乳膠枕）
 地毯、布沙發、布椅墊、厚重窗簾：移除
 絨毛娃娃、布娃娃、填充玩具：移除
 維持室內乾燥：溼度少於 60%
避免誘發因素
 家中不養貓、狗等有毛寵物
 做好食物儲存,消滅蟑螂
 不吸二手煙,不接觸煤煙味、廢氣味、油漆味等

慢性穩定氣喘之處置
 氣喘是一種呼吸道的慢性發炎病變
 發炎導致反覆發生呼吸道氣流阻滯及呼吸道的敏感反應
 最有效的處置是去除致病因而防止發炎的產生
 促成氣喘罹病率及死亡率上升的因素是
診斷的不足以及治療的不當
 任何輕度持續型以上的氣喘，使用抗炎性藥物比單獨使用支氣管擴張劑更有效
有效控制氣喘的處置目標
 輕微(或全無)慢性症狀(包括夜間症狀)
 很少急性發作，且很輕微
 沒有緊急求診的記錄，不需要(或很少)急用乙二型交感神經興奮劑
 日常活動(包括運動)不受限制
 接近正常的尖峰呼氣流速，早晚差異小於20%
 輕微或沒有藥物引起的副作用
 避免發生致命狀況
過敏氣喘的治療
 抗發炎藥物
 類固醇
 療效最佳同時具備預防與治療效果
 緩慢釋放型茶鹼
 白三烯調節劑(Leukotriene modifiers)
 快速緩解藥物
 速效性支氣管擴張劑






不同年齡氣喘病兒吸入藥物劑型與吸入輔助器的使用選擇

白三烯調節劑
(Leukotriene modifiers)


達到及維持長期的氣喘控制之策略

 發展病人/父母/照顧者/醫師合作關係
 找出及減少危險因子的曝露
 評估、治療、及監控氣喘
 處理氣喘發作
 特殊考量
發展病人/父母/照顧者/醫師的合作關係
 衛教應該是健康照護者和病人之間所有關係的整合部份
 雖然小小孩的衛教對象應該是父母和照顧者，但是三歲小孩已經可以教導簡單的氣喘處理技術
找出及減少危險因子的曝露
 雖然藥物的使用可以有效的控制氣喘並增進生活品質，但是減少危險因子的曝露以預防產生氣喘或氣喘發作的措施，特別是應該儘量做到避免吸入二手菸
 超過三歲的嚴重氣喘的小孩應每年施打流行性感冒疫苗，或至少當大眾都建議施打流行性感冒疫苗時，必須施打。然而，定期施打流行性感冒疫苗並不能完全防止氣喘急性發作或增加氣喘控制
評估、治療、及監控氣喘
 氣喘治療的目標，是去達到並維持氣喘控制，而大部份在病人家人與醫師合作關係之下使用藥物治療的病人都可以達到
 文獻中已知小於五歲的孩童之氣喘治療，最好的氣喘控制的治療方式在第二階以上是吸入型類固醇，尤其是以低劑量吸入型性類固醇做為起始控制的治療
評估、治療、及監控氣喘
 如果低劑量吸入型類固醇無法控制症狀，增加吸入型類固醇的劑量會是最好的選擇。吸藥的技巧應小心的監督，在這個年紀吸藥的技巧都不是很好
 合併療法，或者是在中劑量吸入性類固醇還是無法控制症狀的病人身上加入長效乙二型交感神經興奮劑、白三烯調節劑或茶鹼
評估、治療、及監控氣喘
治療時間和治療方式的調整
 在五歲以下的兒童有一定的比例其類似氣喘的症狀會得到緩解。因此對於持續使用氣喘藥物治療至少應該每年評估兩次
氣喘急性惡化的處置
 當病人有反覆發作進行性的呼吸急促、咳嗽、喘鳴、胸悶或是有以上綜合的症狀出現時即代表有氣喘急性惡化
 嚴重的氣喘惡化可能會有生命危險，而治療這類病童需要嚴密的監控
 當病人有氣喘嚴重惡化時，應該儘速尋求專門治療氣喘過敏的醫師或醫療機構進行緊急評估與治療

氣喘急性惡化的處置
 評估：因為肺部解剖構造和生理功能的眾多不同，使得嬰兒比起孩童有更高的危險性會造成呼吸衰竭。儘管如此，在嬰兒而言呼吸衰竭還是很少見的
 運用除了（PEF）尖峰吐氣流量以外的其他多種氣喘惡化指標來做密切地監控，可以對嚴重度做準確地評估
 嚴重呼吸急促導致無法順利餵食，是嬰幼兒快要呼吸衰竭的重要指標
氣喘急性惡化的處置
 正常嬰兒用脈衝式血氧計所測出的血氧飽和度應該要大於95%
 當嬰兒使用高流量的氧氣而且狀況持續惡化使血氧飽和度小於90﹪時，應該做進一步的動脈血氧分析
氣喘急性惡化的處置
乙二型交感神經興奮劑
 為了要達成血氧飽和度大於95﹪的目標，可以使用鼻子套管、面罩、或是在部分嬰兒身上可使用氧氣頭罩。
 速效吸入型乙二型交感神經興奮劑應該要規則地間歇性給予。結合乙二型交感神經興奮劑和抗乙醯膽鹼劑更可降低住院的機率和增進尖峰吐氣流量（PEF）和第一秒用力吐氣量（FEV1）(只適用於可以進行肺功能的病童)。
氣喘急性惡化的處置
氣霧式抗乙醯膽鹼製劑
 當病人在急診部門接受過積極的治療而住院後，此時若已使用氣霧式乙二型交感神經興奮劑和口服或注射型的類固醇藥物，再加上氣霧式抗乙醯膽鹼製劑，在臨床上無法提供更多的療效
氣喘急性惡化的處置
茶鹼
 相對於乙二型交感神經興奮劑的高療效性和相對安全性而言，茶鹼在治療急性氣喘發作上幾無意義
 尤其是在那些長期使用緩釋型茶鹼治療的病人身上，更何況茶鹼的支氣管擴張作用也不如乙二型交感神經興奮劑有效
氣喘急性惡化的處置
茶鹼
 但是在一篇瀕死性氣喘發作的研究中顯示，即使病人已經積極地使用吸入型和靜脈注射式乙二型交感神經興奮劑，吸入型抗乙醯膽鹼藥物，口服或注射型類固醇，此時再加上靜脈注射型茶鹼仍然可提供額外的療效
氣喘急性惡化的處置
類固醇
 對於輕度持續性氣喘病人的急性發作時，使用每日每公斤一至二毫克的類固醇治療已足以提供適當的療效，三到十天的療程應該已經足夠。現今的研究建議不管是短期地治療或是治療數個星期，使用高劑量類固醇治療的氣喘病人，並不需要逐漸降低類固醇治療劑量後再停藥
Probiotic益生菌的定義
 定義：
 能存活於胃酸的環境下
 即使有使用抗生素的情形下，仍能於腸道生長
 安全，無致病力
 不具毒力
 使用益生菌可降低過敏性疾病的產生，同時孕婦服用益生菌可增加母奶的免疫保護力且降低孩童過敏病
益生菌種分類
 人類腸道中的內生型益生菌的重要屬種如下:
1、Lactobacillus (乳酸桿菌屬):
2、Bifidobacterium (雙叉桿菌屬):
3、Enterococcus (腸球菌屬):
4、其它腸道內作用有益者如:
　　Streptococcus salirarius s.s.thermophilus.
　　Leuconostoc sp.(Kefir milk)
　　Lactococcus sp.
　　Pediococcus sp.
　　Clostridium Butyricum.、Saccharomyces Boulardii.etc.
益生菌種分類
 益生菌分為
 L.acidophilus.(嗜酸乳酸桿菌)(A菌)
 Bifidus(比菲德氏菌)(雙叉桿菌)(B菌)
 L.casei(C菌)
 對人類貢獻最大的是
 L.acidophilus.(嗜酸乳酸桿菌)(A菌)
 Bifidus(比菲德氏菌)(B菌)

益生菌 vs 過敏
 Majamaa於1997年時發現對哺餵母奶同時有異位性皮膚炎的嬰幼兒餵食益生菌可減低其異位性皮膚炎的嚴重度
 Kalliomaki於2001年時也發現於產婦及嬰幼兒於出生後餵食益生菌可有效預防過敏性疾病
 於2004年的追蹤報告中發現仍有療效

益生菌要怎麼吃???

 目前研究最清楚的是Lactobacillus GG
 與其它菌種，如Bifidus等同時使用的療效尚在研究中，但應可預期有協同作用
 一天要吃一百億隻
 最好為可冷藏之活菌
 可與低溫的食物或飲料同時食用
感謝您的參與!
祝所有兒童，兒童節快樂!