日本《胃癌治療指南》（第 3 版）解讀

中國實用外科雜誌 2010 年 1 月 第 30 卷 第 1 期
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文章編號：1005-2208（2010）01-0025-06
指南與解讀


日本《胃癌治療指南》（第 3 版）解讀

胡 祥


【摘 要】日 本 胃 癌 學 會 的 第 3 版《胃 癌 治 療 指 南》將 於
2010⁃01⁃01 起發行使用。第 3 版的主要內容是廢止了以往 在日本長期使用的解剖學 N 分期（淋巴結站的分類）方法，
改為根據淋巴結轉移個數確定的 N 分期方法；制定了新的 以術式確定淋巴結清掃部位及簡明的 D1/D2 淋巴結清掃手 術。第 3
版在前兩版的基礎上，網路新的文獻，評價最新的 科學成果，將循證醫學證據高級別的、行之有效的研究成
果 納 入《胃 癌 治 療 指 南》。 第 3 版《胃 癌 治 療 指 南》依 據 JCOG9501 試驗結果，取消腹主動脈周圍淋巴結清掃的 D3
手術；依據 JCOG9912 和 SPIRITS 試驗，將無法手術切除和 復發癌採取 CDDP+TS⁃1 的化學療法作為標準化學療法。 因此，第 3
版《胃癌治療指南》更具有時代特色和先進性，為 臨床醫療提供了更為先進的、科學的指導性意見和治療方 略。
【關鍵字】 胃癌；治療；指南
中圖分類號：R6 文獻標誌碼：C

In regard to japanese gastric cancer treatment
guidelines-the 3rd Edition HU Xiang. Department of General
Surgery，the first Affiliated Hospital，Dalian Medical University，Dalian
116011，China
Abstract The Japanese Gastric Cancer Association will issue a
revised edition of gastric cancer treatment guidelines in Jan, 1st, 2010.
Distinctive features of this revision are lymph node grading based on
the removal effect, lymphadenectomy according to the D1/D2
dissection. Based on a high level evidence-based medicine, the
Para-aortic lymph node dissection in D3 dissection was excluded
in this edition. According to JCOG9912 and SPIRITS trials,
neoadjuvant chemotherapy with CDDP and TS-1 has become a standard
option in unresectable or recurrent gastric cancer. So the revised
edition of gastric cancer treatment guidelines provided more advanced and
scientific treatment programs.
Keywords gastric cancer; treatment; guideline

日本《胃癌治療指南》（以下為《指南》）第 1 版於 2001 年

作者單位：大連醫科大學附屬第一醫院普通外科，遼寧大連
116011
通訊作者：胡祥，E-mail: tiandayu_2000@163.com
3 月發行，是針對消化系統癌症的最早的治療指南。制定
指南的最初始想法是為醫生和病人提供可供選擇的、適宜 的治療方針、資訊及治療方法。隨著 2004 年第 2 版《指南》 的修訂、發行以及將要出版的第 3
版（修訂版）《指南》，《胃 癌治療指南》不僅充分的體現了制定時間點上的最佳治療 理念、成果和治療方法，而且成為最具時代特色的、先進的
胃癌治療標準和規範。第 3 版《指南》由“序言”、“目錄”、 “總論”、和“各論”及資料篇構成。總論對《指南》的目的、
物件，制定《指南》的基本方針與構成及制定與修訂的程 序，發表和利用的方法進行了說明；與前兩版相同，《指南》
總的原則是按照胃癌的臨床分期合理的選擇應用於日常 診療和具有臨床研究性質的治療方法。修訂的主要內容 是廢止了第 13
版《胃癌處理規約》（以下為規約）中的解剖
學 N 分期（按解剖學淋巴結站的分類）方法，而改成類似於 TNM 分期的根據轉移淋巴結數目確立的 N 分期方法。取 消了第 1 站、第 2
站淋巴結等概念。制定了術式固定的淋 巴結清掃範圍及簡明的 D1/D2 清掃手術。在前兩版的文獻 基礎上，網路新的文獻，將循證醫學證據高級別的、最新的
科學成果吸納、充實於第 3 版的《胃癌治療指南》。 日本胃 癌學會頻頻修訂胃癌的治療指南，不僅確實、有效的貫徹
落實了全日本範圍內的胃癌診療的標準化、規範化，而且 消除了個體、醫療單位之間的差距、差異，讓醫、患之間形
成共識。使日本胃癌的治療水準與時俱進，病人最大限度 的獲益。第 1、2 版發行後，日本胃癌學會就《指南》能否被
有效使用的問題進行了抽樣調查，結果顯示《指南》的利用 率高達 95%以上［1］，顯示出《胃癌治療指南》在日常診療中 的重要作用和價值。

1 胃癌治療指南的制定
1.1 日本胃癌治療指南的制定 20 世紀 60 年代初，日本 創立胃癌研究會（1961 年），胃癌研究會的重要成就之一是
制定了第一部《胃癌處理規約》（1961 年），成為胃癌研究 者、參與者的共同語言和共識的基礎與平臺。時至今日已 有 13 版問世，目前 14
版正在修訂和準備出版發行中。《胃癌 處理規約》在促進胃癌診療技術的進步方面發揮了重要的 作用。1997 年日本胃癌學會成立，取代了胃癌研究會，胃
癌學會繼承了胃癌研究會的精神和事業。在第 71 屆日本 胃癌學術年會上以“胃癌標準化治療的確立”為主題並且
以此為契機，推動日本的胃癌治療規範化、標準化。因此，
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日本胃癌學會決定成立《胃癌治療指南》製作委員會，並開
始了《指南》的制定工作。第 1 版《胃癌治療指南》於 2001 年
3 月發行，其後 2004 年 4 月再度修訂出版，將於 2010⁃01⁃01 刊出修訂後的第 3 版《胃癌治療指南》。《指南》不僅對日本
的胃癌的治療具有規範和指導性的作用，而且對世界範圍 的胃癌治療的規範也具有重大的影響和指導意義。第 2 版
《指南》出版後的數年間，隨著醫學的發展，胃癌領域診療 水準的顯著進步，早期胃癌腔鏡下手術例數的增加和腹主
動脈周圍淋巴結清掃價值的循證醫學研究及胃癌化學療 法的新認識和新方法的出現，這些高品質的研究成果成為
《胃癌治療指南》修訂的原動力，及時充實、適時調整胃癌 治療方針，謀取最佳的治療效果，體現出當代最高水準的 治療技術的《指南》的修訂、再版成為必要。
第 1 版《指南》的制定主要是由以學會為主體的製作委 員會承擔的。在胃癌分期治療的基本方針下，尋求、探討
相應的證據、依據，按一定的標準進行評價，制定了最初的
《胃癌治療指南》。指南的制定需要有一定量的高級別循 證醫學的研究成果為依據和支撐，但在無循證醫學論文領
域的處理，其採取了統計調查的方式，將在日本臨床外科 最廣泛應用的治療方法及成果納入《指南》。
第 2 版《指南》由於有很多高級別循證醫學研究試驗尚 在進行中，所以只是在統計調查的基礎上進行的修訂。引 用文獻由第 1 版的 61 篇增加到 114
篇，增加了腔鏡手術、圍 手術期治療等內容，關於化療部分充實了循證醫學的資 料。
第 3 版《指南》提出修訂的背景是由於近年胃癌治療水 平的快速提高，一些高水準的循證醫學證據的研究成果的 產 生 ，極 大 的 影 響 了 胃 癌 治
療 的 方 式 和 方 法 。 如 日 本 JCOG9501 關於腹主動脈周圍淋巴結清掃的 RCT 研究否定 了預防性 D3
的價值；Ⅱ、Ⅲ期作為物件的術後輔助化療試 驗（ACTS⁃GC）提供了具有信賴性的試驗結果；無法切除的 進展期癌、復發癌的 JCOG9912
臨床試驗結果顯示出延長 生命的價值等。具有時代特點的新的治療方法應儘早展 示在《指南》中是修訂本版的動因。第 3 版與前兩版不同之
處在於“治療內容”從規約中徹底剝離，含有手術治療的內 容，幾乎全數由規約移行到《指南》，同時作為難以再現的
以原發灶的占居部位規定的淋巴結診治分類及清掃範圍 分類被廢棄，第 3 版《指南》中將明文規定，由術式固定淋巴
結的清掃範圍。規約是規定規則性的檔性資料，無須經 常性變更，然而作為治療指南需要及時汲取最新的成就和
科學證據，將最佳的治療方法顯示出來應用於臨床，這是 指南的使命。
1.2 《指南》與循證醫學證據 《指南》的文獻支撐體系中， EBM 文獻是最具價值和作用的基礎文獻，是其構成的最重
要基礎。在《指南》的制定過程中，系統性搜集具循證醫學 證據的論文，並且對此進行客觀、系統評價，將具有價值的
論文、科學成果編進《指南》。在系統性的評價中使用了 AHCPR（Agency for Health Care Policy and
Research）的標準
進行鑒定。水準 1：具有與第Ⅲ期試驗（複數或單一）的成
果相同的傾向；水準 2：與複數的第Ⅱ期試驗（統計學上充 分例數的試驗）同樣傾向；水準 3：無充分的臨床試驗成果、 病例報告；水準
4：基於臨床試驗或專家組的意見。因此， RCT（randomized controlled trial)臨床研究成果具有重要意
義，是確立治療方法的確切的循證醫學證據。之所以將此 評價系統引入《指南》的制定，是由臨床研究的性質決定
的。第Ⅰ期：是評價治療手段的安全、最大劑量、毒理效果 等；第Ⅱ期：是在Ⅰ期基礎上的抗腫瘤效果的討論、有用性
的研究，在此基礎上進行Ⅲ期與傳統治療方法比較性的 RCT 試驗。從而排除各種偏倚對結果造成的影響，為臨床 提供確切、可靠、有用的結論性意見。《指南》第
1 版和第 2 版的形成主要是採用全日本的統計調查資料的結論，缺乏 類似歐美的具有循證醫學證據的臨床腫瘤學研究資料。
近年，隨著日本大規模循證醫學的臨床試驗成果問世，為
第 3 版《指 南》的 科 學 性 和 結 論 性 意 見 奠 定 了 重 要 基 礎 。 RCT 的成果是非常重要的，但在《指南》中並非盲目的接受，
是在充分的推敲、評價、篩選之後，有選擇的納入《指南》。
《指南》制定委員會對於近期的四項重大科學研究成果及 大劑量化學療法進行科學的評價，如表 1 所示，依其評價結 果決策是否納入《指南》。
表 1 《胃癌治療指南》制定委員會評價（引自文獻［2］） 評 價 A B
C 判定 JCOG9501 18 0
0 刊載 ACTS⁃GC 16 2
0 刊載 NSAS⁃GC 8 10
0 保留 MAGIC 1
13 4 保留
注：A，使《指南》內容變更的重要成果；B，沒有達到使《指南》變 更的成果，但應成為重要參考的成果；C，對《指南》內容不產生影響 的成果
其評價的結果顯示：（1）JCOG9501 對有根治可能的進 展期胃癌，無須行預防性的腹主動脈周圍淋巴結清掃；（2） ACTS⁃GC
作胃癌術後輔助化療，TS⁃1 的投與安全、有效，應 做為Ⅱ、Ⅲ期胃癌術後的標準治療。因此，（1）、（2）的研究 成果被採用，納入《指南》。
1.3 《指南》與《胃癌處理規約》 《指南》主要是針對內鏡、 外科及化學療法等治療手段及其適應證做出的指導性意
見，這些指導性意見具有時代特點和局限性。隨著新的循 證醫學證據的出現將隨時予以更新，體現時代最先進的治
療水準。規約是規則性檔的文庫，一旦確立無須經常、 反復、頻繁的更改。在《指南》問世前，所有的治療方法、療
效評價、病理診斷等均含在規約之內。因此，有必要將《指 南》與規約剝離，發揮各自的功能。此次對第 13 版的《胃癌
處理規約》也予以修訂，將其中淋巴結轉移的記載方法也 給予了很大改動。在第 12 版採用 4 站分類法，是基於解剖 學、淋巴流向的研究而確定的分類。第
13 版時由於淋巴結 轉移頻度與清掃效果對於淋巴結分類的影響，所以，將 4 站 分類法改為 3 站分類法，也就是根據淋巴結轉移頻度與清
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掃後的 5 年存活率相乘的值作為清掃效果對各組淋巴結的
站別進行評價，重新梳理了淋巴結站別的分類，如原第 12 版中的第 3 站中的 11、12a、14v，在第 13 版中按腫瘤的占居 部位成為第 2
站，從而消除了長期以來，D2、D3、D4 術後存 活率的偏離狀態。第 13 版取消了 D4 手術，D2 作為標準手 術，D3 為擴大手術。儘管如此，第
13 版的淋巴結分類方法 仍然存在許多具有爭議性的問題，如上述的淋巴結站分 類，參雜著淋巴結清掃效果帶來的影響，轉移率受到清掃
淋巴結總數的影響。治療效果同時也受其他化、放療的影 響。同時，淋巴結站別的不確定性、腫瘤部位的改變，加之
腫瘤部位判定的不確定性，從而導致淋巴結站別對分期的 影響與變更。另外，胃切除術式、切除範圍也會造成淋巴
結站別的改變，從而形成治療分期的治療誘導性改變。基 於上述種種問題，荒井［3］提出以血管系淋巴流為基礎的純 解剖學水準的分類，將 No.7
放在一次淋巴結，No.16、112 作 為三次淋巴結，其他為二次淋巴結。此次的第 14 版中將廢 棄以前的分類，胃周的區域淋巴結定為
No.1~20，第 14 版規 約的修訂參照了 TNM 分類，將分期構成的淋巴結分類方式 從 站 別 分 類 改 為 個 數 分 類 ，完 全 脫 離
以 往 的 分 類 方 式 。 TNM 分類中的以淋巴結轉移個數來確定的 N 因數分類是 連續的、動態的，並且能夠充分反映預後狀態。因此，14 版
《胃癌處理規約》的中 N 因數分類採用 N1（1~2）、N2（3~6）、 N3（>7 個）的分類方法，此點成為與國際接軌之處，成為更
易於讓全世界接受的、科學的、簡明的分類方法。

2 第 3 版《指南》修訂的主要內容
2.1 胃 鏡 下 治 療 適 應 證 的 拓 寬 胃 鏡 下 胃 黏 膜 切 除 術
（EMR）在第 2 版《指南》中業已作為標準治療方法載入。最 近由於胃鏡下黏膜下層剝離術（ESD）的開發及在臨床上的
應用，使其成為針對沒有淋巴結轉移、病灶能整塊切除病 變的有效的治療方法，極大的拓寬了胃鏡下治療的應用範
圍。日本國立癌中心⁃中央病院和癌研究會附屬病院切除 的早期癌的臨床病理學資料（: 1）直徑>2cm、UL（-）、分化 型的 cM
癌，（2）直徑<3cm、UL（+）、分化型的 cM 癌可作為 ESD 的手術適應證（表 2，引自文獻［4］）。 2.2 手術方式與淋巴結清掃範圍 第 3 版《指南》不再採用 根據腫瘤的占居部位變更淋巴結的清掃範圍，根據腫瘤占 居部位對淋巴結的清掃範圍進行確定存在，如腫瘤占居部 位變更導致的淋巴結站別分類變更，原 11、12 版《胃癌處理 規 約》時 胃 下 部 的 第 3 站 淋 巴 結 No.11p、12a、14v，中 部 的 No.12a，在第 13 版時則進入第 2 站。又如第 13 版的胃下部 癌（LD/L）的第 1、2 站淋巴結站別和胃中部（LM/M/ML）的第 1、2 站淋巴結站別難以正確地把握。另外在某種意義上非 全胃切除時胃腫瘤所在部位的確定如 L 與 LM 的判定比較 曖昧。這些不客觀、不確切的原因會導致臨床分期的遷 徙［3］。因此新版指南中採取術式與淋巴結清掃範圍固定的 方式，消除淋巴結分級的不連續性，及由此導致的臨床分 期的不確切性和手術切除範圍誘導的淋巴結分級發生變 更的情況。原來根據原發病灶的部位對淋巴結進行分站， 並根據這種解剖學分站判定轉移程度（N1⁃N3、M1）和分期 的方法被廢除，改為按照術式固定的淋巴結清掃範圍、淋 巴結清掃的範圍規定為更為簡明的 D1/D2 清掃術。第 3 版 《指南》中，No.7 作為 D1 清掃範圍處理。淋巴結的清掃按術 式固定如表 3 所示。 表 3 手術術式與清掃程度 遠端胃切除 近端胃切除 全胃切除 保留幽門胃切除 D1 1、3、4sb、4d 1、2、3、4sa 1~7 1、3、4sb 5、6、7 4sb、7 4d、6、7 D2 D1 + D1 + D1 + D1 + 8a、9、11p、12a 8a、9、10、11 8a、9、10、11、12a 8a、9、11p 在第 3 版《指南》中，對於保留幽門胃切除術和近端胃 切 除 術 等 縮 小 手 術 也 同 樣 詳 盡 的 規 定 了 淋 巴 結 清 掃 範 圍。第 3 版中明確規定 D2 為標準手術，基於 D2 清掃的標 准手術與預防性的腹主動脈周圍淋巴結清掃的擴大手術 的存活率比較的 RCT 研究證實，腹主動脈周圍淋巴結清掃 的擴大手術對於長期生存的作用未得以證明，因此本版中 取消 D3 手術。歐美的 D1 與 D2 比較性 RCT 研究結果顯示， 術 後 並 發 症 發 生 率 、手 術 死 亡 率 兩 者 差 異 無 統 計 學 意 義［5］。美國與荷蘭的循證醫學研究資料提示,D2 手術可以 明顯提高臨床分期Ⅱ、Ⅲ病人存活率［6］。因此，D2 淋巴結 清掃價值、意義更大，應作為胃癌治療的標準術式。 3 治療方法選擇的基本準則 第 3 版《指南》仍然是以胃癌的進展程度為依據選擇治 療方法，也就是按腫瘤的臨床分期程度確定治療方案的基 本原則（表 4）。胃癌手術分為標準手術與非標準手術，以 根治性切除為目的及標準所進行的手術為標準手術，要求 切除 2/3 以上的胃及行 D2 程度的淋巴結清掃。胃切除範圍 及淋巴結清掃範圍不能滿足標準手術要求的術式為縮小 手術。擴大手術為：（1）合併切除其他臟器的擴大聯合切 除 術 。（2）D2 以 上 級 別 的 淋 巴 結 清 掃 術 ，如 No.16 淋 巴 結 等。局部切除、分段切除、腹腔鏡輔助下胃切除、術前化 表 2 淋巴結轉移可能性低的早期胃癌 早期胃癌的條件 淋巴結轉移率（%） 95%CI 直徑≥3cm 的有潰瘍性病變的分化型黏膜內癌 0/1230（0） 0-0.3% 直徑≤2cm 的無潰瘍性病變的分化型黏膜內癌 0/929（0） 0-0.4% 直徑≥2cm 的無潰瘍性變化的未分化型黏膜內癌 0/141（0） 0-2.6% 直徑≥3cm 的分化型 SM 微小浸潤（500μm 以下）癌 0/145（0） 0-2.5% • 28 • 中國實用外科雜誌 2010 年 1 月 第 30 卷 第 1 期 表 4 胃癌外科治療的基本原則 N0 N1（1~2 個） N2（3~6 個） N3（7 個以上） 任何 N，M1 T1a⁃M IA IB ⅡA ⅡB EMR（整體切除） 胃切除術 D1+No.8a、9 胃切除術 D2 胃切除術 D2 Ⅳ （分化型、2cm 以下、u（l -）） （2.0cm 以下） 胃切除術 D1（上記以外） 胃切除術 D2 （2.1cm 以上） T1b-SM IA 胃切除術 D1 （分化型、1.5cm 以下） 胃切除術 D1+No.8a、9 （上記以外） T2⁃MP IB 胃切除術 D2 ⅡA ⅡB ⅢA 胃切除術 D2 胃切除術 D2 胃切除術 D2 S⁃1 輔助化療（pStage Ⅱ） S⁃1 輔助化療（pStage Ⅱ） S⁃1 輔助化療（pStage Ⅱ） T3⁃SS ⅡA ⅡB ⅢA ⅢB 胃切除術 D2 胃切除術 D2 胃切除術 D2 胃切除術 D2、聯合切除 S1 輔助化療（pStage Ⅱ） S⁃1 輔助化療（pStage ⅡB） S⁃1 輔助化療（pStage ⅢA） S1 輔助化療（pStage ⅢB） T4a⁃SE ⅡB ⅢA ⅢB ⅢC 胃切除術 D2 胃切除術 D2 胃切除術 D2、聯合切除 胃切除術 D2、聯合切除 S1 輔助化療（pStage ⅡB） S⁃1 輔助化療（pStage ⅢA） S1 輔助化療（pStage ⅢB） S1 輔助化療（pStage ⅢC） T4b⁃SI ⅢB ⅢB ⅢC ⅢC 胃切除術 D2、聯合切除 胃切除術 D2、聯合切除 胃切除術 D2、聯合切除 胃切除術 D2、聯合切除 S1 輔助化療（pStage ⅢB） S1 輔助化療（pStage ⅢB） S1 輔助化療（pStage ⅢB） S1 輔助化療（pStage ⅢB） 任何 T， Ⅳ M1 化療、姑息性手術、放療、支援治療 療、術後化療、溫熱化療均被放置在臨床研究的位置。 3.1 臨 床 分 期 IA（T1a ⁃ MN0、T1b ⁃ SMN0）的 治 療 EMR、 ESD 與縮小手術 D1、D1+No.8a、9 是主要選擇。 3.1.1 EMR EMR 的基本條件是幾乎無淋巴結轉移的可 能性的病例，而且腫瘤位於能整體完整全部切除的部位， 作為具體的條件是直徑 2cm 以下、黏膜內癌、組織學類型為 分化型（pap、tub1、tub2），大體類型不計但無潰瘍存在。滿 足上述條件病灶，因無淋巴結的轉移，僅局部處理，完全可 獲根治性效果。《胃癌治療指南》規定 EMR 須整體切除的界 限為 2cm，然而 ESD 的導入，>2cm 病變也能整體完全切除， 因此，若無淋巴結轉移的病變可作為 ESD 的適應證。ESD 主要針對（: 1）UL（-）、分化型 M
癌；（2）UL（+）、分化型、直 徑<3cm M 癌；（3）UL（-）、未分化型、直徑<2cm M 癌；（4）分 化型、SM1 癌、直徑<3cm。對既往資料的解析發現，ESD 的 適應證，雖如前所述極大的擴大了局部切除 EMR 的範圍， 但仍可獲得良好的遠期效果［7］，但 ESD 目前尚不能稱之為 循證醫學證據級別高的治療，梨本等［8］指出未分化型癌直 徑>2cm 或 SM 癌直徑>0.5cm 時也可以觀察到淋巴結的轉
移，故現階段將 ESD 仍置於臨床研究的位置。
3.1.2 縮小手術 縮小手術是相對於標準手術在胃切除範 圍及淋巴結清掃範圍的縮小而言，縮小手術主要針對 T1a⁃ M、T1b⁃SM 的
EMR、ESD 以外情況實施的手術。
縮小手術的選擇性內容為省略網膜囊切除，保存大小
網膜，保留幽門胃切除、保留迷走神經，保存 1/2 以上胃的 近端胃切除術。但局部切除、分段切除、腹腔鏡下局部切 除、腹腔鏡下輔助切除對臨床分期 IA
作為臨床研究性治 療。
對於網膜囊切除術，《胃癌治療指南》中記載“對於沒有 漿膜浸潤的胃癌病人最好不進行此項手術”，對於進展期
腫瘤浸透漿膜病例，尚無高級別證據證明其對於預防腹膜 復發有益。文獻［9-10］報告認為網膜囊切除無延長壽命
的效果，關於省略大網膜切除，對於術後腸梗阻的發生有 預防性作用而且沒有增加復發等證據。
保留幽門胃切除術在《胃癌治療指南》中明確規定針對 腫瘤的下緣距幽門環 4cm 以上的胃中部的腫瘤，保留胃的 上 1/3 和幽門前庭 3 或 4cm
範圍內的胃，由於幽門括約肌功 能的保存，所以能對胃的排空予以調控和防止十二指腸內 容物的胃內返流。保留幽門胃切除手術的調查資料顯示
傾倒綜合征的發生率低，體重減少不明顯，對於胃癌的縮 小手術能獲取良好的效果。另外，由於迷走神經肝支、腹
腔支的保留，術後發生膽石和腹瀉者減少。本版《胃癌治 療指南》中明確其淋巴結清掃的範圍 D1 為 No.1、3、4sb、4d、
6、7，D2 為 D1+No.8a、9、11p。
3.2 臨床分期 IB（T1a⁃MN1、T1b⁃SMN1、T2⁃MPN0）的治療
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T1a⁃MN1、T1b⁃SMN1 的原發癌灶直徑<2cm 時主張 D1+ No.8a、9，但原發灶直徑>2cm 或 T2⁃MP 時均採取 D2 標準的 淋巴結清掃手術。
標準手術主要應用於 T2 以上，D2 程度的清掃可達根 治目的，最近美國、荷蘭的研究也證明在臨床分期Ⅱ、ⅢA ， D2
手術具有良好的延長生存期的效果。日本的 D2 與 D3 的腹主動脈周圍淋巴結清掃手術的比較研究也顯示出 D2 的優越性［11］。
3.3 臨 床 分 期 ⅡA（T1a ⁃ MN2、T1b ⁃ SMN2、T2 ⁃ MPN1、T3 ⁃ SSN0）的 治 療 臨 床 分 期
Ⅱ A 均 為 標 准 手 術（D2）的 適 應 證，T2⁃MPN1 和 T3⁃SSN0，S⁃1 輔助化療將在手術後作為臨 床研究性治療進行。
3.4 臨 床 分 期 ⅡB（T1a ⁃ MN3、T1b ⁃ SMN3、T2 ⁃ MPN2、T3 ⁃ SSN1、T4a⁃SEN0）的治療
早期胃癌的 T1a⁃MN3 T1b⁃SMN3 行標準 D2 手術，此外，T2⁃MPN2、T3⁃SSN1、T4a⁃SEN0 標準 手術之後，行 S⁃1
輔助化療的臨床研究性治療。
3.5 臨床分期ⅢA（T2⁃MPN3、T3⁃SSN2、T4a⁃SEN1）的治療 選擇 D2 標準手術治療，其後進行 S⁃1 的輔助化療的臨床
研究性治療。
3.6 臨 床 分 期 ⅢB（T3 ⁃ SSN3、T4a ⁃ SEN2、T4b ⁃ SIN0、T4b ⁃ SIN1）的治療 臨床分期ⅢB
的治療主要是標準 D2 手術或 擴大手術（合併臟器切除或 D2 以上程度淋巴結清掃），術後 採用 S⁃1 輔助化療的臨床研究性治療。
3.6.1 擴大手術 擴大手術在本版《指南》中明確規定為合 並其他臟器切除或者淋巴結清掃範圍 D2 程度以上的手術，
適用于原發病灶或轉移病灶對胃周臟器的直接浸潤的情 況。關於 D2 以上範圍的清掃，其意義不明確，預防性的 No.16 淋巴結清掃的意義已由日本的
RCT（JCOG9501）結果 予以否認。對於無其他非根治性因素存在的 No.16 轉移病 人，D2+No.16 清掃儘管可能達到 R0
切除，但預後不良。通 過術前化療達到降期後是進行 D2 清掃還是 D2+No.16 清掃 尚在進行臨床研究中。
3.6.2 No.14v 從第 3 版《指南》開始不再包含於區域淋巴 結 No.14v 轉移定位於 M1，但 No.14v
轉移者長期生存並不 少見，因此不能否認本組淋巴結清掃的效果，清掃 No.14v 時可記錄為 D2+No.14。
3.6.3 No.13 轉移成為 M1 但在十二指腸浸潤胃癌病人中 No.13 轉移但長期生存者並不鮮見，D2+No.13 也是可供選
擇方案。
3.7 臨床分期ⅢC（T4a⁃SEN3、T4b⁃SIN2、T4b⁃SIN3）的治療 臨床分期ⅢC 主要是胃切除術 D2 清掃，聯合臟器切除及
S⁃1 輔助化療。
4.0 臨 床 分 期 Ⅳ（T4b ⁃ SI 任 何 N，M1 任 何 T，M1）的 治 療 化療、姑息性手術、放射治療、支援治療。
臨床分期Ⅳ的化學療法將作為日常診療方法應用，對 於無法切除的癌、復發胃癌的臨床研究資料顯示，TS⁃1 比 5⁃ FU
顯示出非劣勢（JCOG9912）。另外 SPIRITS 試驗對不能 切除和再發胃癌的 CDDP+TS⁃1 較之 TS⁃1 顯示出明顯的生
存優勢。上述兩項工作在第 3 版《指南》中被規定為日常診
療。

4 非根治性手術
包 含 減 瘤 手 術（reduction surgery）和 姑 息 性 手 術
（palliative surgery）兩類。 減瘤手術是針對存在非治癒因素（如已有不能切除的
肝轉移或腹膜轉移等），並且無出血、狹窄、疼痛等腫瘤相 關症狀的病人所進行的胃切除術。目的為降低體內腫瘤
的負荷，延緩症狀出現或死亡，但尚無明確臨床證據。目 前，日韓正聯合實施一項臨床研究（JCOG0705）對化療與減
瘤術進行比較性研究。姑息手術是針對不能手術切除的 胃癌病人出現的出血、狹窄等腫瘤急症而進行的手術（切 除、Bypass 手術）。

5 化學療法
作為胃癌術後的輔助化療療法，主要針對治癒切除後 的微小殘存腫瘤的以預防復發為目的的治療，現時點證明 有 效 延 長 壽 命 的 是 ACTS ⁃ GC
的 試 驗 。 2007 年 ASCO 的 ACTS ⁃ GC（Adjuvant Chemotherapy trial of TS ⁃ 1 for
Gastric cancer）是對 D2 以上清掃的臨床分期Ⅱ（除外 T1），臨床分 期ⅢA、臨床分期ⅢB 胃癌手術單獨組比較手術+S⁃1 化療組 的
RCT 研究，手術+S⁃1 的 3 年存活率為 80.1%，手術單獨組
為 70.1%，這項工作是顯示術後輔助化療的有用性的［12］。 此次被納入《指南》，作為術後輔助化療的標準性的化療。
對於無法切除的胃癌和復發的胃癌的化學療法，胃癌 治療指南中是以 AHCPR 的基準評價，作為水準 1 的是以 PSO⁃2
的病例為物件的比較研究，結論為其具有可延長生 存期的效果。因此，對於不能切除的復發腫瘤以及非根治 性切除者，化療為首選的治療方案，作為具體的條件適用
範圍包括 PSO⁃2、T4b⁃SE 或明顯淋巴結轉移者，H1、P1 以及 其他 M1 的初治或復發，非根治性切除病例。
2007 年的 ASCO 報告 JCOG9912 試驗（5⁃FU vs. S⁃1 vs
CPT⁃11/CDDP 並用）的試驗結果證明 S⁃1 對 5⁃FU 的非劣性
（P<0.001），而且 S⁃1 優良的口服抗癌劑成為胃癌化療的標 准 治 療 藥 。 SPIRITS 試 驗（S ⁃ 1 vs. S ⁃
1/CDDP 並 用），也 與 JCOG9912 試驗相同，2007 年的 ASCO 報告，本試驗的 MST 在 S⁃1 單獨療法 11.0
個月，S⁃1/CDDP 並用為 13.0 個月，1 年 存活率分別為 46.7%、54.1%，S⁃1/CDDP 顯示良好效果［13］，S⁃
1/CDDP 並用化療目前在日本對不能切除胃癌、復發癌的作 為標準的治療方法。GC0301/TOP 002 試驗是 S⁃1 單藥和 S⁃
1+CPT⁃11 並用的比較性試驗，有效率 S⁃1 單藥為 26.9%，S⁃
1+CPT⁃11 為 41.5%，差異有統計學意義，存活率上並未顯示 出差異。
《胃癌治療指南》作為日本胃癌學會的重大業績和對世 界醫學進步的貢獻，備受世界同領域學者們的高度關注， 尤其是第 3 版《胃癌治療指南》和第 14
版《胃癌處理規約》 與其前的《指南》及規約在學術思想、學術觀念、技術方法
• 30 •
中國實用外科雜誌 2010 年 1 月 第 30 卷 第 1 期

等諸多方面有很多重大、重要的變更。對於繼續推動全世
界範圍內胃癌治療水準的提高具有重要的意義。然而，世 界各國的醫療水準、醫療制度、經濟狀態的各異，依據本國
的實際狀態，汲取、借鑒日本《胃癌治療指南》的精髓，合理
選用、使用及制定自己的“指南”將是十分重要和艱巨的工 作，毫無疑問此舉將使我們中國的病人獲益。

參 考 文 獻

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（2009-10-19 收稿）




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