血尿該怎麼辦 台中榮總泌尿外科 楊晨洸/歐宴泉醫師 | 2010 六月 04 甚麼是血尿?

血尿該怎麼辦
台中榮總泌尿外科 楊晨洸/歐宴泉醫師 | 2010 六月 04
甚麼是血尿?
尿中有血稱為血尿，這可能是嚴重泌尿道疾病的一個重要徵兆。依其特性可區分為「巨視性血尿」(肉眼可見)或「顯微性血尿」(只 在顯微鏡下才能看到)。縱使「巨視性血尿」只發作一次，也應就診查原因。遺憾的是，許多患者發現血尿時，並未尋求任何醫療協助。完整的病史詢問及理學身體 檢查都是鑑別尿中含血成因的首要步驟。
如果血尿持續發生，最好請專職泌尿系統疾病的泌尿科醫師做進一步的檢查。
血尿成因繁多，包括有腎結石或膀胱結石、泌尿道感染，或膀胱腫瘤。而一些外加因素例如抗凝血劑或阿斯匹靈等影響凝血功能或血小板的藥物，都有可能因為潛在的病況而造成泌尿道出血。但出血量的多寡並不一定和它成因的嚴重程度具有關聯。
上泌尿道(腎臟或輸尿管)血尿的成因
上 泌尿道血尿最常見的成因有：腎臟疾病、凝血功能異常、鐮型血球病、感染、腎結石、腎臟或輸尿管阻塞、障礙或損傷、腎臟或輸尿管癌、良性腎臟腫瘤(非癌 性)、腎血管疾病。其中腎臟(腎臟或腎絲球) 病變是一種導致血尿常見的良性(非癌性)成因，也可能會造成腎衰竭。這類患者通常會有極高的尿蛋白濃度與「結晶排出物」(顯微鏡下可見的尿液中聚集成簇的 細胞群)。然而，包括上泌尿道X射線檢查與膀胱鏡檢查的大部分其檢查一般都呈現正常，而尿液的顯微鏡檢驗也未出現感染或惡性腫瘍(癌性)細胞的徵兆，此時 常需藉由腎臟切片確定診斷。
凝血作用異常的患者例如血友病，或服用某些特定藥物時(例如阿斯匹靈、布洛芬、肝素，或香豆素等抗凝血藥劑)都可能會突然有血尿的現象。
鐮型血球病是非洲裔美國人血尿的常見成因。這可能會讓某些患者的腎臟內部組織流失並進入輸尿管(稱作「腎乳突壞死」)，進而導致泌尿道阻滯與出血。
感染也會造成上泌尿道血尿。尿液中如果出現白血球與細菌，就可診斷出已被感染。
伴有嚴重側腹與腹部疼痛的血尿，通常可能是因為上泌尿道阻滯所造成的腎結石或輸尿管結石。某些患者的腎結石早已存在而無任何症狀直到血尿才被發現。醫師可以透過電腦斷層掃描等的某些X射線檢查、超音波檢查、靜脈注射腎盂造影或逆行性腎盂造影檢查來診斷上泌尿道結石。
腎 臟腫瘤也是導致上泌尿道血尿的另一成因。腎細胞癌會造成血尿與腹部疼痛。但是大多數微小的腎臟腫瘤並不會導致出血。泌尿道上皮細胞癌在腎臟或輸尿管是比較 罕見類型的癌症。這一類癌症較常出現血尿、疼痛與阻塞，而特定的尿液顯微鏡檢驗也經常會出現惡性腫瘤或癌細胞。上泌尿道血尿比較罕見的成因包括良性腫瘤， 如腎血管肌肉脂肪瘤或腎嗜酸細胞瘤。
多囊性腎病變是兩側腎臟的功能失常造成多個良性囊腫長期持續腫大，進而產生血尿、阻塞或腎衰竭。這種機能障礙具有遺傳性(經由家族成員的基因所遺傳)。
腎循環或腎血管病變是上泌尿道血尿罕見的成因，與腎臟內部及周圍的血液流動有關。包括腎靜脈或動脈的阻塞，或腎臟血管的畸形，例如動脈瘤或動靜脈瘤。可顯示腎臟內部與其周圍血液流動的X射線檢查，有助於這些病變的診斷。
下泌尿道(膀胱、前列腺、尿道)血尿的成因
下 泌尿道出血的成因可能會伴有其它的泌尿道症狀，例如排尿頻率增加、排尿時的不適或灼熱感、常有尿意，或膀胱的排空不全感。下泌尿道血尿最常見的成因有：發 炎(前列腺炎、膀胱炎、尿道炎)、泌尿道感染、膀胱結石、膀胱癌、尿道癌、前列腺癌、良性前列腺增生(前列腺肥大)、外傷(損傷)。
膀胱感染(膀胱炎)、前列腺感染(前列腺炎)，或尿道感染(尿道炎)都有可能會造成排尿的不適或灼熱感(排尿困難)、頻尿與常有尿意。
膀胱或下輸尿管結石也可能在排尿時出現激躁感，同時會有頻尿與常有尿意。要記住的是，膀胱癌也可能出現上述症狀或單純以血尿表現。
若經驗過下泌尿道之器械處置(例如膀胱鏡、前列腺細針切片)也可能會出現血尿。在這種情況下，血管會變得脆弱，並且容易因為劇烈運動而引發的骨盆壓而造成出血。
男性射出的精液中含有血液也非罕見。大多數情況是，它不會伴有尿中出血或其它泌尿道症狀，所以通常不是一個嚴重的情況。但仍需進行臨床評估，以便排除其它狀況的可能性。
顯微性血尿
尿液中出現少許紅血球(顯微性血尿)可算正常，出現大量顯微性血尿則是異常，應進一步評估原因。
嬰兒與幼童的血尿
和成人一樣，幼童的血尿可能是嚴重情況，因此找出原因很重要。有時幼童血尿可能與疼痛、頻尿，或排尿困難有關。其成因的嚴重程度未必與是否出現症狀有關聯性。
與成人一樣，幼童就算只發作一次血尿，醫師也仍須進行評估。
幼 童血尿成因也可分上、下泌尿道，幼童的腎臟病變(腎炎)是血尿的常見成因，其他如泌尿道感染、結石、高鈣尿、囊腫性腎病變、外傷、泌尿道阻滯，或泌尿道先 天不全也可能是血尿成因。極少數幼童血尿是由於腫瘤或癌症所引起，不可輕忽。當要找出造成幼童血尿的原因之時，家庭的其它成員若亦有泌尿道異常的情況，務 必要讓醫師知道。並進行完整的身體檢查。
血尿的臨床評估
血尿可能會伴有疼痛或排尿問題，例如頻尿、急尿，或灼熱感。這些症狀都有可能是泌尿道感染。醫師會用顯微鏡觀察尿液，以便找出肉眼看不到尿液中的血球和細菌，此即尿液分析。某些泌尿道病變的唯一徵兆只有血尿，例如惡性腫瘤。
血尿的臨床評估應包括完整的病史記錄、檢查，以及顯微尿液分析。一旦確定了血尿的特性以及隨伴而來的症狀，便需進一步評估，包括膀胱鏡 (置於膀胱內的發光腹腔內視鏡)的直接內診、某些必要的X射線檢查、電腦斷層掃描、靜脈注射腎盂造影，或超音波。
即使只是腎臟或上泌尿道發現異常，仍然必須針對下泌尿道進行評估。這些檢查的結果，可以決定是否需要進行其它檢查。
如果女性正值月經經期，尿中出現血液有可能是外部汙染所造成，所以可能不是真的血尿。大約有百分之5至10的病例，無法辨識明確的血尿成因。女性應該在經期過後回診，以便重新檢查。
尿液應該進行確認以檢驗是否有可能出現惡性腫瘍或癌症的異常細胞(稱作泌尿道細胞學檢查)。這些細胞可能來自膀胱、尿道，或上泌尿道的黏膜。如果出現任何異常細胞，就應該進行更深入的檢查。
至 今已發展出許多新的檢查方法，可用來診測尿液中的一些被當作泌尿道惡性腫瘍或癌症「標記」的物質。這些物質或「標記」是由癌細胞產生，是這些細胞活動結果 的呈現，或者是對於它們的一種反應作用。這些物質可以從尿液中檢測出來。雖然這些檢查方法可用於檢測較低度的惡性腫瘤，比起泌尿道細胞學的檢查還要靈敏， 但仍有其限制，因為在發炎的情況下會干擾它們的檢測結果。目前，它們仍然需要更進一步的研究與評估。
在排除感染是出血成因的可能性後，就會進行膀胱鏡檢查。膀胱鏡檢查可針對結石與膀胱腫瘤，以及發炎的部位予以辨識，並進行評估。
膀 胱黏膜出現任何異常，都需要進行切片檢查(組織檢驗) ，以便觀察異常現象的顯微外觀。如果出現腫瘤，則須予以切除，這可在麻醉的情況下進行，且通常是透過膀胱鏡處理。切除部分組織的顯微鏡檢驗，可確認是出現 何種癌症，並且決定採取何種進一步的適當治療。如果出現結石，便可擊碎它，再以膀胱鏡取出碎片。
如果醫師並沒有發現上泌尿道的病灶、膀胱腫瘤、膀胱結石、感染，或明顯的出血血管，那麼血尿會被歸類為不明原因。這表示出血的部位無法確定。但是，如果持續出血，則可能表示體內出現的異常現象要過一陣子才可被確認。這種情況就必須進一步檢查與評估。
可能必須進行輸尿管內視鏡檢查以便診斷或治療血尿的成因。以微細的彈性手術內視鏡伸入膀胱，並通過輸尿管開口再往上進入腎臟。這樣就可以檢查輸尿管內部和腎臟。
血尿根據成因而有不同的治療方法。如果原因是腎臟病變，那麼病變的治療或康復，一般都可讓出血停止。如果原因是感染，那麼感染的治療，通常也都能解決出血的問題。至於其它病例的異常狀況，則必須予以處置復原，或者將結石或腫瘤切除。
總之，認識血尿的症狀及相關成因，儘速就醫，才能盡早發現問題，解決問題，避免憾事發生。