認識注意力不足與過動症（ADHD)及其介入處理模式

認識注意力不足與過動症（ADHD)及其介入處理模式
國立彰化師範大學
復健諮商研究所
王智弘 博士

常見的兒童青少年精神疾患
n 智能障礙 MR: 1~2%
n ADHD: 3~10%(3~5% by DSM-IV)
n 廣泛性發展遲緩(PDD與ASD): 0.2%
n 情緒障礙 (Anxiety & Depression): 5~10%
n 學習障礙(SLD): 2~10%
n 品行及行為障礙( CD & BD): 2~16%
n 妥瑞氏症: .04%~.05%



什麼是ADHD
n 身心障礙及資賦優異學生鑑定標準第九條:
n 本法第三條第二項第七款所稱嚴重情緒障礙，指長期情緒或行為反應顯著異常，嚴重影響生活適應者；其障礙並非因智能、感官或健康等因素直接造成之結果。
n 情緒障礙之症狀包括精神性疾患、情感性疾患、畏懼性疾患、焦慮性疾患、注意力缺陷過動症、或有其他持續性之情緒或行為問題者。…..

為EBD的ㄧ類，但是，國內大部分ADHD學生皆安置在普通班，未接受特殊教育服務


什麼是ADHD
n 男生:女生=3:1
n ADHD + SLD: 20%~40% 或 SLD +ADHD: 15%~80%
n ADHD + ODD: 40% ~ 60%
n ADHD + CD: 20%~30%


什麼是ADHD
n 一種使個案無法鎮定下來進行某項作業的疾患，可能是早期發展的缺失或異常。成因非來自神經、感官、語文、動作損傷或情緒障礙所引起的結果，可能隨發展成熟而改善
什麼是ADHD-歷史
n 1902，George Still 提出過動症狀，道德缺陷(defective moral control)與自治力差(poor inhibitory volition)
n 1917~1918: 腦膜炎與腦傷所引起，稱為兒童腦傷症候群(child brain injury syndrome)
n 1940~1950:細微腦傷與細微腦神經功能損傷
n 1950: 運動機能亢進
n 1970: ADHD (Douglas)
什麼是ADHD-歷史
n WHO: ICD-10
1.包含ADD，ADHD；排除 KD，CD

APA 準則(American Pediatric Association)
DSM: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

什麼是ADHD-歷史
n 1952 DSM I: none
n 1968 DSM II: Hyperkinetic reaction of children
n 1980 DSM III: ADD with/without Hyperactivity
n 1987 DSM III-R: ADHD
n 1994 DSM IV: ADHD，3 亞型

什麼是ADHD 三種亞型
n 1. 注意力不集中型(predominately hyperactive inattentive): A 6項以上症狀
n 2.過動與衝動型(predominately hyperactivity impulsive): B 六項以上症狀
n 3.混合型(combine): A 與 B 六項或以上

什麼是ADHD
n 依成因歸類: 神經型、飲食型、教養型或假性型


n 依情境: 普遍型與情境型
ADHD的特徵
n 男性較常見。DSM: 4~9倍，國內約3-5倍
n 女性ADHD以不專心為主，過動較少
n ADHD較多分裂行為、攻擊行為、變換活動，欠缺行為與反應的抑制能力
n ADD退縮、白日夢、活動量低、害羞
n 學習成就低落、人際關係不佳、反覆犯錯、低自尊




ADHD的特徵
I: 注意力不集中: 不容易專注、缺乏耐心、但有些事情如看電視、打電玩又能專注
1.注意力容量(attention capacity): 未見異常
2.選擇性注意力(selective attention): ??
3.持續性注意力(sustain attention): ??
被動、懶散、狀況外
ADHD的特徵
II: 過動: 某些活動行為反應過強、頻率過高、持續過久
1. 行為內容雜亂，缺乏目標導向
2. 想法與行為間協調有問題
3. 活動量較高的呈現會依發展有所改變
4. 環境的要求會影響活動的表現
ADHD的特徵
n III: 衝動性行為: 抑制能力較差，稱為自我控制能力缺失(endophenotype) ，對於立即酬賞或回饋較有興趣
1. 認知衝動
2. 行為衝動
如 容易意外或受傷、考試未看完題目即作答、過度要求他人、自我中心
ADHD 其他症狀
n 認知缺陷(cognitive deficit): 時間運用，工作記憶，後設認知能力，適應力不佳
1. IQ < 10~15 2.學習表現不佳: 寫字障礙>60%
數學障礙 12~33%
拼字障礙 12~26%
3. 語言障礙: 溝通與表達，組織能力，缺乏內在語言
ADHD 其他症狀
n 健康問題:
1. 運動協調能力不佳
2. 醫療費用較一般兒童高
3. 入睡困難
4. 意外傷害
5. 酒後駕車，交通違規機會大
ADHD 其他症狀
n 情緒與社會關係
• 人際互動困難為形成憂鬱症、行為問題的危險因子
• 家庭親子關係緊張，導致父母親有精神疾患
3. 與父母親衝突大，尤其是母親，可能將來有不順從、偷竊、不服管教等行為
4. 與同儕相處社會技巧不佳又愛管閒事，永遠狀況外
5. 挫折忍受度低，缺乏同理心
伴隨ADHD 其他症狀
n 學習障礙: 共病性 9~11%；臨床個案為 20~50%；50%智力正常學業落後
n 行為障礙: 包含CD(35~70%)，ODD(30%~50)；可能與家庭互動、環境有關
n 情緒障礙與精神疾病: 25%面臨anxiety，但是會隨著年齡增長而改善；20%有depression等情感症，與家庭環境有關，難以發展正向自我概念，加深憂鬱情況


ADHD孩子會形成
n 過度責罵
n 照顧者壓力
n 低度自我概念
n 社會關係不佳
n 學習狀況不佳
n 暴力與行為問題
n 情感性疾患
ADHD的病因
• 神經生理因素:
1.大腦額葉功能不成熟
2.生理心理檢查的強度不足:(EEG、GSR等)
3.大腦前葉與邊緣系統血流量較低
4.神經傳導素分泌不足，如 norepinephrine、dopamine


ADHD的病因
n II: 遺傳因素: 親族有，其子女出現的機率大
1. 同卵雙生: 80%
2. 有家族史者: 10~30%

ADHD的病因
III. 懷孕、生產與早期發展
1. 懷孕期母親受病毒感染、喝酒、藥物濫用
2. 早產、出生體重不足
3. 幼兒的醫療問題與環境
ADHD的病因
IV: 心理病理學觀點:
1. 執行功能的缺損: working memory不足，認知、語言、動作與情緒歷程缺失
2. 動機的缺損
3. 自我管理與抑制能力缺損
4. 家庭與環境影響:
ADHD的病程與預後
n 通常7歲之前會出現症狀(3~4歲) ，大部分屬於磨娘精型的孩子，90%小ㄧ前就被鑑定出來

n 通常過動症狀最早消失，但是12歲前難有顯著改善，約30%~80%到青春期仍有ADHD相關困擾



ADHD的病程與預後
n 部分個案在12~20歲會消失症狀，並且維持良好社會關係

n 約有50%~60%主要症狀終身存在(國外)
n 國內臨床研究約有15%~20%
n 有些明星小時候似乎曾被診斷為ADHD
ADHD 診斷與評估
n 包含篩檢、心理測驗、觀察與會談

n 與家長、老師面談等

n 多元評估方式

ADHD 診斷與評估
n 區別診斷模式: 楊坤堂

ADHD 診斷與評估
n 醫療評估模式: 梁孫源
1. 鑑別診斷: 學習能力不足、情緒心理因素、人格特質、生理因素、環境因素
2. 情緒評估
3. 心智功能評估: 發育與生理功能、語言與智力發展、注意力持續度、人際互動、心理衡鑑、家庭社會環境
ADHD 診斷與評估
n 醫療評估模式: 梁孫源
必要條件
1. 滿四歲了沒?
2. 大家都這麼說嗎?
3. 有沒有影響到學校或日常生活
間接證據
1. 家族史



Treatment

治療 VS 處遇

藥物治療、心理治療與諮商(行為、認知…)、社交技巧訓練、併發症治療
Treatment

n 藥物治療伴隨行為治療最常見
n 常使用多元療法
n 不在治癒疾病而在改善症狀、發展因應策略

藥物治療
藥物治療
n Ritalin最常用
n 75%有療效，有副作用，如失眠、噁心、生長遲滯等
n 用藥後半小時開始作用，藥效約4小時
n 增加前額葉norepinephrine 與dopamine
功能
n 需伴隨心理治療才能達到最佳效果
n Concerta: 專思達，藥效12小時
藥物治療-補充梁孫源
n 減少刺激
n 全家人配合治療計畫
n 作息要正常、睡眠要充足
n 少吃甜食與油炸食物
n 前庭功能訓練
--學齡前: 感覺統合等
--學齡後:游泳等
行為治療
n 為藥物外最佳的替代方案
n 使用代幣，提供增強物與社會增強物
n 有時必須使用負增強、處罰等策略，使個案付出行為代價，如中斷法(Time out)
n 選擇場所很重要；等成果出現再使其類化至日常生活
行為治療舉例
n 生氣控制訓練


n 放鬆訓練
認知治療
n 凡事三思而後行
n Think before you do…think aloud….monitoring training….self-directed instruction training
n 自我引導訓練: 停、看、聽、走、回饋
認知示範>口語外在引導>口語自我引導>輕聲口語自我引導>隱密自我引導
親職管理訓練:parent management training
n 對於兒童具有較佳的效果
n 1. 對父母進行ADHD衛教
n 2. 教導父母基本行為改變技術知識
n 3. 父母練習事先計畫改變個案問題行為
n 4. 轉移家庭管理成效至學校
n PMT可增加正向行為，降低對立與反抗
n 若伴隨藥物治療成效更佳
注意力訓練
n 進行需注意力集中之活動: 聽音樂、下棋等

n 若有成果立即給予增強
社會技巧訓練
n 良好的溝通
n 練習不同溝通方式: 寒暄的、知識的、平等交流的、自我揭露的
n 故事討論法 、連環圖片法 、真實與假裝區別練習等
教育介入與班級經營議題
n 建立實用性班規，規範個案行為
n 改變引導技巧與教課方式，給予合理期待
n 座位安排接近老師，遠離門窗及其他過動兒
n 賦予責任，給予一點「特權」
n 拆解功課為小部份，提升學習動機
n 給予簡單、直接的指示，請其重複


多重整合介入模式
n 合併或整合兩種以上的治療方法為未來趨勢
n 效果: 藥物>行為>對照組

n 藥物+行為對症狀改善效果未見增加，但是對於非ADHD行為有正向功效…繼續被驗證中
集中式治療方案
n William Pelham(1996)發展出來
n 進行8周，360小時治療
n 優點: 提供機會讓ADHD孩子有適切學習同儕互動機會；提供機會讓兒童再學習，補足以往不足
n 在症狀與問題行為上皆有成效

家庭諮商與支持性團體
n 主要扮演支持角色
多元處遇整合

n 你ADHD了嗎?
n ㄧ些想法


n 謝謝您的參與!


n 王智弘, Ph.D.
chiwang@cc.ncue.edu.tw
04-7232105 ext 2454