運動醫學相關手術之研究及訓練

出國報告(出國類別:研究)


運動醫學


服務機關: 台中榮民總醫院骨科部
姓名職稱: 陳超平 主治醫師
派赴國家:美國加州大學洛杉磯分校(UCLA)附屬醫院骨科部
出國期間:96年8月1日至97年7月31日
報告日期:97年9月8日


目 錄

1.摘要 2
2.目的 3
3.過程 3
4.心得 5
5.建議 5

摘要:
職於96年初寫信向美國加州大學洛杉磯分校(UCLA)附屬醫院骨科部運動醫學科主任Ali Motamedi教授提出申請至UCLA附屬醫院骨科部接受一年運動醫學相關手術之研究及訓練, 經獲准後便依相關規定辦理。UCLA hospital是美國西岸排名第一的醫院, 運動醫學科主要專長是負責手及上肢的關節重建手術包括肩、肘人工關節置換手術及關節鏡手術,另外則是關節鏡手術中心負責治療大部份運動傷害，如肩關節脫臼併發肩關節不穩定症,膝關節前後十字韌帶重建手術及半月板切除或修補手術等。唯此次出國研究的主題是以運動醫學手術為主, 因此我此次則是以UCLA hospital為主要的學習研究地點，指導的醫師為Dr. Motamedi外,同時可跟著Dr. Gamradt學習肩肘關節人工關節置換手術, 肩、肘、髖、膝關節鏡手術。














目的:
當骨科醫師在處理運動員的創傷時，所要面臨的是將來這位運動員勢必要返回運動場上，從事劇烈甚至是挑戰體能極限的競賽。所以不論是在傷害診斷的快速性與正確性上，必須有先進的科學儀器補助外，對於需賴手術來恢復機能的各種技術和相關的開刀設備都必須是尖端的、日新月異的，以適合運動員的高度要求和嚴格考驗。自從西元1918年日本醫師Takagi 開創關節鏡手術以來，有關於關節鏡手術之技巧與應用無不日進千里，探討其原因除了拜科技發達、光學儀器進步之賜外，影像學提供了更為精細的解剖像，以及骨科先進不斷地鑽研、累積所致。如今，關節鏡手術已從早期單純為診斷工具，發展成具有治療及重建的價值。
　藉由關節鏡手術技巧，只需將關節切上幾個不到一公分的小傷口，插入細長的關節鏡器械，即可達到診斷或治療的目的，因此，一些以往必須打開關節才能完成的手術如今正逐漸地被關節鏡手術所取代，正因為關節鏡手術本身具有多項優點，如關節局部影響較小、疼痛明顯減低、術中出血較少等，不但大大減少了手術合併症的發生機率，同時還可縮短病患住院天數，加速術後恢復狀況。而這些些優點對於從事體育競賽的選手而言尤其重要，他們可以在極短的時間內再回到運動場去參與激烈的訓練或比賽。
去年台灣肩肘關節醫學會剛成立,顯示肩肘關節疾病及手術治療方法逐漸引起台灣骨科界的重視及注意肩肘關節重建手術及關節鏡等微創手術益趨重要。 此次出國的研究目的是為研習肩肘關節重建手術及肩肘關節鏡最新手術的相關手術方法及技術,希望藉此提昇本院骨科部肩肘關節手術水準。

過程:
職於96年初寫信向美國加州大學洛杉磯分校(UCLA)附屬醫院骨科部運動醫學科主任Ali Motamedi教授提出申請至UCLA附屬醫院骨科部接受一年運動醫學相關手術之研究及訓練, 經獲准後便依相關規定辦理。UCLA hospital是美國西岸排名第一的醫院, 運動醫學科主要專長是負責運動傷害手術包括肩、肘人工關節置換手術及關節鏡手術,另外則是關節鏡手術中心負責治療大部份運動傷害，如肩關節脫臼併發肩關節不穩定症,膝關節前後十字韌帶重建手術及半月板切除或修補手術等。
一）膝關節鏡手術：早期的膝關節鏡手術多為診斷或簡單治療作用，如取出關節內游離體，退化性關節炎之清創，創傷性剝離之軟骨刮生術，切除病理性關節內壁增生皺褶，以及臏骨半脫位的矯正等等，利用此手術技巧治療上述膝關節內病變已是游刃有餘。爾近由於解剖學、生物力學、材料學的進步，關節鏡手術還可以重建膝內前、後十字韌帶。目前大力研究的方向為軟骨移植來治療退化性關節炎、剝離性骨軟骨炎，以及缺血性壞死，展望未來很快就會有令人振奮的成績出來。
（二）肩關節鏡手術：肩關節鏡手術除了基本診斷功效外，目前也已成熟地應用於修補旋轉袖破裂、肩峰撞擊症候群之減壓，尤其是治療肩關節脫位，其扮演的角色更為重要。以往習慣性肩關節脫位係採傳統切開關節手術，需要較長時間的復健，對於職業選手尤其是投手最為不便，如今這方面發展神速，只要能夠正確地篩選合適的病人，施予肩關節鏡手術，將可以縮短病人復原的時間，使選手儘早回到競賽場上。
由於UCLA 附屬醫院為一著重一日手術的醫院,大部份的病人術前皆先接受詳細檢查評估，病情手術風險及過程、術後照顧及注意事項皆有一套像臨床路徑一樣的過程,手術品質及時間的控管相當重要。每日的手術類別及手術預計的時間皆有彼此品質控管的程序。每一病患術前於預定時間報到後,於手術麻醉室先接受麻醉醫師或護理人員解釋麻醉方式及風險後簽署同意書,手術醫師會再次向病患解釋開刀手術的方式及方法及風險後,併同時標記手術部位並由醫師於標記下方簽名,隨後病人入開刀房接受麻醉及手術治療,其手術過程中皆有一位麻醉醫師監控麻醉深度及生命跡像,並配合手術過程調整用藥劑量。
一旦手術結束後, 病人即使是全身麻醉下，都可於3至5分鐘內催醒拔管,將病人送至恢復室接受術後照護,於恢復室中每位護理人員同時只照護兩個病患,病患於數小時後即可離院。若有需住院照顧，例如接受人工肩關節手術的病人，則轉住院約3日即出院,每日手術排程事先都詳列進病人準備時間、手術時間及手術結束時間,每台刀須要使用的器具細目一一列出,應要準備的事項手術方法皆詳細列出,開刀房得以事先準備好每一台手術的器械，不至發生無器械可用的困境。每一台刀若因手術麻醉或特殊原因延誤或提前,皆要填記時間及原因,因此每一台刀得時程不至被延誤,此有效率及有品質的醫療照護,著實值得借鏡效法,來減低住院天數,減少病人及家屬等待的時間,降低每台刀之間準備的時間及降低醫療費用。
就醫療技術方面 UCLA 附屬醫院的運動醫學科是以治療運動傷害為主, 手術包括肩肘關節人工重建手術,肩肘髖膝關節鏡手術及韌帶重建手術。這裡的醫師用關節鏡手術治療Bankart’s lesion平均只要一小時至一小時半的時間完成，3個手術傷口不到0.5公分,純熟的技術,讓每台刀都像小手術一樣,快又好。前十字韌帶重建手術是以4- HT graft 為主,其手術時間大約也是一小時至一小時半就結束,其傷口更是小到約2至2.5公分。至於肩關節人工關節重建手術用來治療退化性肩關節炎或是肱骨頭壞死的病例也不少,其中又以反式肩關節人工關節重建手術(reverse TSA)和雙股旋轉肌縫補術(double-row rotator cuff repair) 更是令我印象深刻。
UCLA hospital中的手術麻醉,在上肢的肩肘關節手術其使用局部nerve block或併用全麻的的機會很多,例如肩肘關節手術會用全身麻醉加上intrascalene block,而有些如半月板切除或修補手術則是局部使用麻醉劑，於術前使用麻醉劑注射於關節鏡手術的入口處,術中再使用，如將marcine等加入膝關節液沖洗生理食鹽水中以 IV drip的方式進入膝關節中,麻醉效果不錯 ,減低了全身麻醉及脊椎麻醉的需要,病患術後恢復快且相對安全。

心得:
由於運動員在進行練習或參與比賽的過程中，難免會有受到創傷的可能，這些創傷都與骨骼肌肉系統有關，例如骨塊、關節、肌腱、韌帶、關節囊、軟骨等。當骨科醫師在處理運動員的創傷時，所要面臨的是將來這位運動員勢必要返回運動場上，從事劇烈甚至是挑戰體能極限的競賽。所以不論是在傷害診斷的快速性與正確性上，必須有先進的科學儀器補助外，對於需賴手術來恢復機能的各種技術和相關的開刀設備都必須是尖端的、日新月異的，以適合運動員的高度要求和嚴格考驗。在UCLA hospital所學習到的手術皆為目前最先進的手術，希望引進這些技術讓台中榮總的運動傷害治療能領先全國。

建議事項:
在UCLA hospital 的研究進修期間 ,看到一些先進的醫療設備及開刀技術,很羨慕在此的骨科醫師因轉診及專科治療的醫療制度,讓醫師真正是其專長領域的專家,因為一而再、再而三的練習及經驗的累積,對於手術品質及醫療效果得以確保,因此醫療次專長的區分,是保障良好醫療品質的好方法之一,相對於台灣醫師骨科醫師各種刀都可以開,但是博而不精則是缺點 ,手術的方法及品質相較之下會有略遜一籌的感覺,對於病人也較缺乏保障,近幾年本部李主任在本部極力推行的科內轉診則是朝向次專科的分科努力，也就是朝國際骨科分科專業化的努力,也是確保本院骨科病患醫療品質的好方法,在未來的醫療同業競爭中也是保持領先及生存之道。
至於有關減少醫療費用考量方面, 健保財務拮据, 限制了許多先進手術的進展 ,所謂巧婦難為無米之炊,工欲善其事必先利其器。當我看到UCLA hospital的先進設備時,心裡真的是只有羨慕及稱讚的份而已, 雖然目前有許多的問題待一一克服, 萬事起頭難 ,但只要有心 ,有為者亦若是 。 但是想想, 卓越創新的手術是否也需配合新一代的器械呢?
UCLA的每位骨科主治醫師皆有一位所屬秘書負責聯絡病人開刀手術約診事誼,並負責將主治醫師的會診意見回覆或手術記錄打字成手術記錄, 再由主治醫師檢視後簽名,如此省下主治醫師許多時間,若是能夠減輕一些行政上或打字文書的時間，對於外科系醫師而言是一個不錯的方式,且也很符合節省時間及經濟效益。
就麻醉方面,因為UCLA hospital運動醫學科以 daily surgery為主的,為了讓病患術後及早恢復離院,因此麻醉方式相當重要,局部nerve block麻醉對於上肢手術安全又有效，且可節省許多醫療費用,相對於台灣因健保給付方式的扭曲設計,全身麻醉已取代成肩肘手術的主要麻醉方式,願意學習及使用nerve block的麻醉醫師越來越少了,在現在講求安全、效率、及符合經濟效益的健保制度下, 確實有商討改善的空間。
職感謝在骨科部李主任的指導協助下出國一年學習運動醫學科相關手術技能及方法,出國研究只是個開始,在未來繼續學習及臨床上及學術研究上的努力,就個人而言才是最重要的事,在此自我惕勵自勉.